SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

(PARA AHLI WARIS)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

1. Nama : SUGENG AGUNG SUDARMANTO (Suami)
Alamat : Pacul Permai A-22 RT. 019 RW. 003 Pacul, Bojonegoro
No. KTP : 3522150211630001

2. Nama : ALDO BAGUS REKAYASA (Anak Pertama)

Alamat : Pacul Permai A-22 RT. 019 RW. 003 Pacul, Bojonegoro
No. KTP : 3522152703910002

3. Nama : ACHMAD RIZKY FIRMAN DANI

Alamat : Pacul Permai A-22 RT. 019 RW. 003 Pacul, Bojonegoro
No. KTP : 3522150807050001

Adalah ahli waris dari Almarhumah SRI HARITINI WIWIK yang telah meninggal dunia
pada hari Minggu tanggal 03 September 2023di Desa Pacul Kecamatan Bojonegoro
Kabupaten Bojonegoro sesuai dengan SURAT KETERANGAN nomor
470/1426/35.22.15.2002/XII/2023 tanggal 20 Desember 2023.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : SUGENG AGUNG SUDARMANTO (Suami)
Alamat : Pacul Permai A-22 RT. 019 RW. 003 Pacul, Bojonegoro
No. KTP : 3522150211630001
Untuk mengambil / menarik dana simpanan pada PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.
Pada data berikut :

Jenis Rekening Nomor Rekening Nama Pemilik Rekening

BNI HAJI 0210244176 Ibu SRI HARTINI WIWIK

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya, dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala
tuntutan atau gugatan akibat pencairan seluruh dana simpanan atas nama Almarhumah Ibu
SRI HARTINI WIWIK di PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk . Kantor Cabang
Bojonegoro.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bojonegoro, 01 Januari 2024

PENERIMA KUASA PEMEBRI KUASA

(SUGENG AGUNG SUDARMANTO) (ALDO BAGUS REKAYASA)

Mengetahui.
DESA/KELURAHAN ……………………

(ACHMAD RIZKY FIRMAN DANI)

(…………………………………..)

Mengetahui,
KECAMATAN………………………
(…………………………………..)