PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN PAGELARAN UTARA

PEKON MARGOSARI
Alamat: Jln. Balai Pekon Margosari Kecamatan Pagelaran Utara Kabupaten Pringsewu 35375
e-mail:Pekonmargosari@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 145 /123/09/20.05/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Margosari Kecamatan

Pagelaran Utara Kabupaten Pringsewu menerangkan bahwa :

Nama Di KK : ARJO SUWITO ( Tercantum Di KK & KTP )

Nama Kecil (Anak-anak) : SAMIN
NIK Benar : 1810051506410001
Tempat Lahir : WATES, 15-06-1941
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : Pekon Margosari, RT/RW 001/001
Kec.Pagelaran Utara Kab.Pringsewu

Adalah benar warga kami yang berdomisili di Pekon Margosari dengan

keterangan diatas, menurut data yang ada, yang bersangkutan mempunyai
Perbedaan Nama Panggilan Waktu Kecil yang tercantum didalam KK DAN KTP
Adalah ARJO SUWITO, sedangkan Nama Panggilan Kecil adalah SAMIN.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Margosari, 09 Mei 2023

Kepala Pekon Margosari

SYAYIDIL GHOFUR, S.Pd.I

Saksi :
1. ARIYANTO (Kadus 01) (……………..)