PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674
Website : http://pekonwaringinsaribarat.com Email : waringinsarib@gmail.com

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 590 / /C9.2012/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Waringinsari Barat RT 000 RW 000 Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu

Nama tersebut diatas adalah benar telah Meninggal Dunia pada hari senin tanggal 01 januari
2000 di Waringinsari Barat dan sebagai ahli warisnya adalah :
No Nama L/P Umur Hub. Dalam Keluarga

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Waringinsari Barat, 01 Januari 2018

Kepala Pekon,

WOTO SISWOYO