Surat Keterangan Beda Nama

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN BATANG CENAKU

DESA KEPAYANG SARI
Alamat : Jl. Lintas Selatan Desa Kepayang Sari Kec.Batang Cenaku, Kab. Indragiri Hulu Kode Pos 29355
SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

NOMOR : 140/SKBN/DS/KPS/V/2022/
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kepayang Sari Kecamatan Batang Cenaku
Kabupaten Indragiri hulu Provinsi Riau. Menerangkan bahwa :
Identitas KTP-E:
Nama : ADI KAMSIDI

No.kk : 1402070607082696
NIK : 1402071008840001
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Lubuk Kandis, 10 – 08 - 1984
Alamat : Kepayang Sari, Rt. 003/Rw. 001 , Desa Kepayang Sari
Identitas Buku Nikah :

Nama : ADI KAMSIDI
No KK : 1402070607082696
NIK : 1402071008840001
Tempat tanggal lahir : Lubuk Kandis, 25 – 06 - 1984
Bahwa Benar identitas yang di KTP-E dan di Indentitas di Buku Nikah adalah orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya .
Kepayang Sari, 24 Mei 2022

KEPALA DESA KEPAYANG SARI
MATJON, S. Kom
DESA KEPAYANG SARI

NOMOR : 140/SKBN/DS/KPS/V/2022/
Identitas E-KTP :
Nama : DARMA YULIS

No KK : 1402070607082696
NIK : 1402074706860001
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Kepayang Condong, 07 – 06 - 1986
Identitas Buku Nikah:

Nama : RAMITA
No KK : 1402070607082696
NIK : 1402074706860001
Tempat tanggal lahir : Kepayang Condong, 08 – 10 - 1986
Bahwa Benar identitas yang di E-KTP dan di Indentitas di Buku Nikah adalah orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Kepayang Sari, 24 Mei 2022

MATJON, S. Kom
DESA KEPAYANG SARI
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : 140/SKBN/DS/KPS/IV/2020/
Identitas KK :
Nama : LION HUTAPEA

No KK : 1402070201200001
NIK : 1271102201830001
Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 22-01-1983
Alamat : Rt 001 / Rw 001 Desa Kepayang Sari
Identitas AKTA Nikah :

Nama : LION HUTAPEA
No KK : 1402070201200001
NIK : 1271102201830001
Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 22-01-1983
Alamat : Rt 001 / Rw 001 Desa kepayang Sari
Bahwa Benar identitas yang di Kartu Keluarga dan di Indentitas AKTA Nikah adalah orang yang
sama.( nama yang sebenarnya sesuai dengan indentitas di KK ) ada kekeliruan dalam penulisan nama .
mestinya .
Dibuat di : Kepayang sari

Tanggal : 20 April2020
MATJON, S.Kom
DESA KEPAYANG SARI

Identitas KK :
Nama : FITRI YUSTIKA SARI BR GINTING

No KK : 1402070602180003
NIK : 1207045006910001
Tempat tanggal lahir : Bandar Baru, 10-06-1991

Nama : FITRI YUSTIKASARI Br.GINTING
No KK : 1402070602180003
NIK : 1207045006910001
Tempat tanggal lahir : Bandar Baru, 20-06-2991
mestinya .

MATJON, S.Kom

DESA KEPAYANG SARI

Identitas KK :
Nama : PERNANDO
No KK : 1402070502180007
NIK : 1207040807910002
Tempat tanggal lahir : Gunung Merlawan, 27-07-1989

Nama : FERNANDO SINULINGGA
No KK : 1402070502180007
NIK : 1207040807910002
Tempat tanggal lahir : Pancurbatu, 27-06-1989
mestinya .
MATJON, S.Kom
NOMOR : 140/SKBN/DS/KPS/X/2019-36
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa kepayang sari kecamatan batang cenaku kabupaten Indragiri hulu
provinsi riau . Menerangkan bahwa :
Identitas KK :
Nama : MURNI
No KK :-
NIK : 1402076004690002
Tempat tanggal lahir : Kampung Gudang, 20-04-1969
Alamat : Kepayang sari , Rt 005/ Rw 002
Nama : MURNI
No KK : -
NIK : 1402076004690002
Tempat tanggal lahir : Kampung Gudang, 31-01-1970
Alamat : Kepayang sari Rt 05/ Rw 002
Bahwa Tanggal Lahir yang sebenarnya adalah yang sesuai dengan identitas di Kartu Keluarga .
Dibuat di : kepayang sari

Tanggal : 29-Oktober 2019
KEPALA DESA KEPAYANG
An . kasi pemerintahan
MARDANI

DESA KEPAYANG SARI
Alamat : Jl. Lintas Selatan,Desa Kepayang sari,Kec.Batang Cenaku, Kab. Indragiri Hulu

Identitas KK :
Nama : ELPISUSANTI BR. BUKIT
No KK : 1402072610160003
NIK : 1207044502880001
Tempat tanggal lahir : Bandar Kuala , 05-02-1988
Nama : ELPISUSANTI BR. BUKIT
No KK : 1402072610160003
NIK : 1207044502880001
Tempat tanggal lahir : Bandar Kuala, 11-03-1989
Bahwa Tanggal Lahir yang sebenarnya adalah yang sesuai dengan identitas di Kartu Keluarga .

MARDANI

DESA KEPAYANG SARI

Identitas KK :
Nama : ERLINA BR. SINAGA
No KK : 1402071110120015
NIK :1402074707770003
Tempat tanggal lahir : SIBORAS HULU, 07-07-1977
Nama : ERLINA BR.SINAGA
No KK : 1402071110120015
NIK : 1402074707770003
Tempat tanggal lahir :SIBORAS , 07-07-1977
Bahwa Tempat Lahir yang sebenarnya adalah yang sesuai dengan identitas di Kartu Keluarga .

MARDANI
DESA KEPAYANG SARI
UNDANGAN
Nomor : 140/PAN/PILKADES/DS/KPS /VII/2019-0

Hal : Penting
Perihal :PEMBENTUKAN PANITIA PILKADES
Kepada Yth
Bapak/ ibu saudara,i………………..
Di
TEMPAT
Dengan hormat
Berdasarkan hasil Musyawarah bersama dengan kepala desa kepayang sari pada tangggal 15 juli 2019 lalu
membahas tentang pembentukan panitia PILKADES maka kami mengundang bapak /ibuk untuk dapat
hadir pada hari :
Hari / Tanggal : Sabtu 20 juli 2019
Jam : 08:00 WIB
Tempat : Aula kantor desa
Acara : PEMBENTUKAN PANITIA PILKADES
Demikian undangan ini dibuat , atas kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih .
KETUA BPD
DESA KEPAYANG SARI
SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN HAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : MISNAH
Umur : 68
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kepayang Sari Rt.05/Rw 05
Selanjutnya di sebutkan pihak pertama (I) :
II. Nik : 1223061305890001

Nama : SUHERMANTO
Ttl : Kampung Selamat , 13-05-1969
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Desa Kepayang Sari Rt.08/Rw 03.
Selanjutnya disebutkan pihak kedua (II) :
Pihak I .melimpahkan HAK secara Permanen atas sebidang tanah /tapak rumah yang semula atas
nama :
MISNAH. Nomor Reg…./SPPHPT/593/.31/20 SELUAS 1500 M2 TERLETAK DI DESA
CENAKU KECIL.
Pihak II. Telah tersedia menerima semua PELIMPAHAN HAK yang telah disebut di atas dari pihak ke I.
Dan pihak ke II menerima semua segala PELIMPAHAN HAK tersebut dengan sepenuhnya .
Demikian surat pernyataan PELIMPAHAN HAK ini dibuat dan ditanda tangani bersama, tanpa ada
paksaan atau pengaruh dari siapa pun , dan jika diantaranya ada yang menggugat serta mempermasalahkan
hal tersebut sanggup dituntut dengan hukum yang berlaku.
Kepayang sari 26 september 2019

Yang menerima Pelimpahan Hak Yang memberi Pelimpahan Hak
Materai 600
SUHERMANTO MISNAH
Saksi- Saksi DIKETAHUI

KETUA Rt 8 Kepala Desa Kepayang Sari
An. Kasi pemerintahan
ZAINAL ABIDIN MARDANI

KEPAYANG SARI
PEMBERITAHUAN
Nomor : 02/SP/DS/KPS/VIII/2019
Kepada seluruh masyarakat desa kepayang sari kecamatan batang cenaku

kabupaten Indragiri hulu provinsi riau. Kami atas nama pemerintah desa kepayang
sari beserta Nenek mamak , Lembaga adat , BPD serta LPM desa kepayang sari
Mengingatkan / Melarang tidak di benarkan membuka lapak PERJUDIAN jenis
apapun itu di desa kepayang sari.Apabila terjadi perjudian , kami atas nama
pemerintah desa tidak bertanggung jawab .
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat agar dapat dimaklumi .

Kepayang sari 27-Agustus -2019
mengetahui
( KAPRINATA )
Ketua BPD Ketua LPM
( AGUS SANTOSO ) ( HARUN PRAWIRA )
Lembaga ADAT Tokoh AGAMA Nenek MAMAK
( EFENDI ) ( TARMISI ) ( LAINI )
NB: bagi siapa yang melanggar kami tidak segan-segan melaporkan ke pihak yang berwajib
Tembusan :………….
1. Camat Batang Cenaku
2. Kapolsek Batang Cenaku
3. Koromil

DESA KEPAYANG SARI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

nomor: 01/SKM/DS/KPS/IX/2019
Saya yang bertada tangan dibawah ini Kepala Desa Kepayang Sari Kecamatan Batang Cenaku
Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau . Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SIAT

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahi: Lirik, 16-04-1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Kepayang Sari
Yang bertempat tinggal di Dusun II lubuk Sungkai Rt 14 Rw 02 Desa Kepayang Sari Kecamatan
Batang Cenaku .
Menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 11 -07-2007
Jam : 09:00 Wib
Disebabkan sakit : Sesak Napas
Di : Rumah Sendiri
Demikian lah surat keterangan kematian ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai mana perlunya .
Dibuat di : Kepayang Sari

Pada Tanggal : 14 September 2019
An. Kasi Pemerintahan
MARDANI

DESA KEPAYANG SARI
UNDANGAN
Nomor:005/Und/RPPAD/018/KPS/XI/008 Kepada;
Sifat. : Penting Yth Bapak ;...........................................
Hal : Rapat Pengangkatan dan Pemberhentian -Di

Perangkat Desa ( SOTK )
Tempat
Dengan Hormat
Untuk Menindak lanjuti hasil rapat penyelesaian permasalahan pengangkatan dan
Pemberhentian perangkat desa kepayang sari, pada tanggal 8 November,2018 Tentang SOTK.
Kepala desa Dan Kecamatan Perlu Menjelasakan Kepada Perangkat desa Kepayang sari,Rapat
Dilaksanakan Pada :
Hari /Tanggal : Jum at , 16 November,2018
Jam :8.00 Wib
Acara : SOTK
Tempat : Aula Kantor Desa
Demikian Surat undangan ini disampaikan atas Kehadirannya Diucapkan Terima Kasih.
Kepayang Sari, 14-November- 2018.

An.KEPALA DESA KEPAYANG SARI
Kasi Pemerintahan
SAZLI RAIS

DESA KEPAYANG SARI
UNDANGAN
Sifat. : Penting Yth Bapak ;...........................................
Hal : Rapat Penyampaian Hasil -Di

Penataan Perangkat Desa
Tempat
Dengan Hormat
Untuk Menindak lanjuti hasil Rapat Pada Tanggal,23 Nov 2018 Dikantor desa, Kepala Desa
Perlu Menyampaikan Hasil Penataan Aparat desa Kepayang sari. Oleh sebab Hal tersebut
Diatas ,Kepala Desa Mengundang Bapak / Ibu Untuk Hadir Pada :
Hari /Tanggal : Rabu , 28 November,2018
Jam : 8.00 Wib
Acara : Rapat Penataan Dan Penyusunan Perangkat Desa
Kepayang Sari, 23-November- 2018.

KAPRINATA

DESA KEPAYANG SARI
UNDANGAN
Sifat. : Penting Yth Bapak ; M.JURI
Hal : Rapat Keluarga - Di
Tempat
Dengan Hormat
Untuk Menindak lanjuti Penyampaian IBU ROKIAH Dusun 01 Kepayang Condong Tentang
Lahan DiSamping pemakaman desa Kepayang sari. Oleh sebab Hal tersebut Diatas ,Kepala Desa
Mengundang Bapak / Ibu Ahli Waris Untuk Hadir Pada :
Hari /Tanggal : Sabtu , 23 Maret,2019
Jam : 8.00 Wib
Acara : Rapat Keluarga
Kepayang Sari, 21-Maret- 2019.

KAPRINATA

DESA KEPAYANG SARI
DUSUN …………………………………………
Nomor : 046.2/REP-RT-RW/Kds05/ 2019 Kepada YTh ,

Lamp :……. Bpk,Kepala Desa Kepayang Sari
Perihal:Permohonan SURAT Cq,SEKRETARIS DESA
……………………………………….. Di-
Simp.4 Lubuk kandis
Kepala dusun …….RW…….dan RT….DUSUN ………………………………Desa kepayang sari kecamatan
batang cenaku dengan ini menerangkan bahwa :
No NIK :
NAMA :
TTL :
JENIS KELAMIN :
STATUS PERKAWINAN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
RT……..RW……Desa …………….Kec…………………..Kab……
AGAMA :
GOL Darah :
Dating menghadap kepada kami untuk membuat surat sebagaimana tersebut ,setelah kami adakan
pencatatan dan verifikasi terhadap kecocokan dan kebenaran mak dengan ini kami
merekomandasikan pengantar kepada Bpk, sebagai syarat prosedur lebih lanjut kami serahkan
kepada bapak yang memegang kewenangan .
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai man perlunya .
Diterbitkan di : Dsn ……………..

Pada Tanggal :………………..2019
KETUA ,RW…… KETUA RT,…………
( ) ( )
DiKETAHUI OLEH
Kepala Dusun …………………..
( )

DESA KEPAYANG SARI
UNDANGAN
Sifat. : Penting Yth Bapak ; WAHYU HIDAYAT
Tempat
Dengan Hormat
Jam : 8.00 Wib

KAPRINATA

DESA KEPAYANG SARI
UNDANGAN
Sifat. : Penting Yth Bapak ; MASPUR
Tempat
Dengan Hormat
Jam : 8.00 Wib

KAPRINATA

DESA KEPAYANG SARI
UNDANGAN
Sifat. : Penting Yth Bapak ; NATA
Tempat
Dengan Hormat
Jam : 8.00 Wib

KAPRINATA

DESA KEPAYANG SARI
UNDANGAN
Sifat. : Penting Yth Bapak ; JIAH
Tempat
Dengan Hormat
Jam : 8.00 Wib

KAPRINATA

DESA KEPAYANG SARI
UNDANGAN
Sifat. : Penting Yth Bapak ; SUARMAN
Tempat
Dengan Hormat
Jam : 8.00 Wib

KAPRINATA

DESA KEPAYANG SARI
SURAT PERINTAH TUGAS
Diberikan tugas kepada :
NAMA :
JABATAN : Rt.12/13/15/16/17/18
Demi untuk menindak lanjuti masalah jaringan PLN maka diminta kepada warga yang
berdomosili diwilayah dusun 05 kepayang sari untuk menyerahkan Photo kopy KTP / KK kepada Rt
masing – masing untuk kepentingan masyarakat jaringan PLN ke dusun 05 kepayang sari .
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dimaklumi / di taati .
KADUS 05 Kep. Sari Kepayang sari 19 -07-2019

KASI PEMERINTAHAN
( SEVHEMRI ) ( MARDANI )

DESA KEPAYANG SARI
SURAT KETERANGAN DUDA
Nomor : 01/SK/ DS/ KPS/VIII/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa kepayang sari kecamatan batang cenaku kabupaten Indragiri
hulu provinsi Riau menerangkan bahwa :
No Nik : 1402071304720001
Nama : KUSNO
Tempat tanggal lahir : Medan, 13-04-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sei Arang Lestari , Rt013/Rw07 Desa kepayang sari
Adalah benar berstatus DUDA ( Cerai Mati ) dari istrinya yang meninggal dunia pada tahun 2014
Demikian surat keterangan ini saya keluarkan agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya .
Dibuat Di : Kepayang Sari
Pada tanggal : 19.Agustus 2019
KAPRINATA

Surat Keterangan Beda Nama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Beda Nama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN BATANG CENAKU

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nama : ADI KAMSIDI

Identitas Buku Nikah :

Kepayang Sari, 24 Mei 2022

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nama : DARMA YULIS

Identitas Buku Nikah:

Kepayang Sari, 24 Mei 2022