PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN NEGERI AGUNG

KAMPUNG REJO SARI
Jl. Garuda Kampung Rejo Sari Email: kampungrejosari592@gmail.com Kode Pos: 34764

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/059/VI.08.2016-WK/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Kampung Rejo Sari Kecamatan Negeri
Agung Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : PUTU BUDIARTE

No. KTP : 1808071103900003
Tempat/tanggal lahir : Bali, 11 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani/pekebun
Tempat tinggal : Rejo Sari RT 006 RW - Dusun 002 Kampung Rejo
Sari Kecamatan Negeri Agung Kabupaten Way
Kanan

Bahwa nama tersebut diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami hingga saat
dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang Kurang Mampu
(Miskin) dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
1 1808076005890005 KOMANG SARIANI P 20-05-1989 ISTRI
2 1808076303100003 WAYAN ANISA JESIKA BELLA P 23-06-2010 ANAK
3 1808075010160001 MADE ZANNA KIRANA OKTAVIA P 10-10-2016 ANAK

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : PERSYARATAN BANTUAN SEKOLAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rejo Sari, 01 Februari 2024

a.n Kepala Kampung Rejo Sari
Sekretaris Kampung

PUTU DARSANE