PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN BATU AMPAR

KANTOR DESA MUGI RAHAYU
Alamat : Jln.Inpres RT.02 Desa mugi rahayu Kecamatan Batu Ampar Kab. Kutai Timur Kode Pos 75665

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 17/64.08.17.2003/SKKB-DS-MR/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mugi Rahayu, Kecamatan Batu Ampar,
Kabupaten Kutai Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : ASIH PRIHARTANTI

NIK : ‘3374024310810003
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :-
Tempat tanggal Lahir : Semarang, 03-10-1981
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumahtangga
Kewarganagaraan : Indonesia
Kelurahan Desa : Mugi Rahayu, RT.002
Kecamatan : Batu Ampar
Keterangan : Untuk Perlengkapan Sebagai Calon Anggota BPD

Warga tersebut selama tinggal di Desa Mugi Rahayu,Kecamatan Batu Ampar sampai
dengan diterbitkan surat keterangan ini yang bersangkutan berkelakuan baik dan belum
Pernah tersangkut perkara pidana ataupun Perdata.

Demikian Surat keterangan ini di buat untuk di Pergunakan Sebagaimana mestinya.

Mugi Rahayu,08 Maret 2021

KEPALA DESA

ZAINAL ABIDIN