PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN BRANG REA

DESA BANGKAT MONTEH
Jln. Lapangan Gembira No. 01 Bangkat Monteh Kec. Brang Rea Telp.- Kode Pos : 84358

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor :471/ /BKM/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangkat Monteh kecamatan Brang Rea
Kabupaten Sumbawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : HASAWA WATI

Tanggal Lahir : Bangkat Monteh, 16-07-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
No. Nik / KTP : 5207055607110001
Alamat : Rt. 07/Rw, 03 Dusun Mekar Sari Desa Bangkat Monteh
Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat

Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Desa Bangkat Monteh Kecamatan
Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat merupakan orang yang sama. dimana terdapat
Perbedaan Nama pada Kartu Tanda Penduduk dan Akta Kelahiran, sedangkan yang benar
terdapat pada pada Akta Kelahiran Adalah sebagai berikut:

Nama : HASANAWATI
Tanggal Lahir : Bangkat Monteh, 16-07-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
No. Nik / KTP : 5207055607110001
Alamat : Rt. 07/Rw, 03 Dusun Mekar Sari Desa Bangkat Monteh
Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat

Surat keterangan ini kami terbitkan untuk kelengkapan administrasi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya guna untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkat Monteh, 21 Maret 2023

Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M