PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN BRANG REA

DESA BNGKAT MONTEH
Jln. Lapangan Gembira No. 01 Bangkat Monteh Kec. Brang Rea Telp.- Kode Pos : 84358

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : 472/ /BKM/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bangkat Monteh Kecamatan Brang Rea
Kabupaten Sumbawa Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

I. Nama Lengkap : Iwan Burhani

Tempat, tanggal lahir : Bangkat Monteh 04 April - 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Cerai Hidup
Alamat : Dusun Ai Palung Rt. 02/ Rw. 01 Desa Bangkat Monteh
Adalah anak kandung dari :
II. IBU
Nama Lengkap : Mariama
Tempat, tanggal lahir : 04 April 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kawin

Yang mana nama-nama tersebut di atas adalah benar warga RT. 02 /RW. 01 Desa Bangkat
Monteh, dan sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik. Surat /pengantar
ini diberikan untuk keperluan pengurusan surat nikah (NA).

Demikian surat keterangan/pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkat Monteh Maret 2023

Pemohon, Kepala Desa Bangkat Monteh

IWAN BURHANI ARIYANTO M.

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
KECAMATAN BRANG REA
DESA BNGKAT MONTEH
Jln. Lapangan Gembira No. 01 Bangkat Monteh Kec. Brang Rea Telp.- Kode Pos : 84358

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : / 472 /BKM/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bangkat Monteh Kecamatan Brang Rea
Kabupaten Sumbawa Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

I. Nama Lengkap : SAJEM

Tempat, tanggal lahir : Bangkat Monteh 25 Maret 1970
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
Alamat : Rt. 02/ 01 Dusun Ai Palung Desa Bangkat Monteh
Adalah anak kandung dari :
II. Nama Lengkap : NURJANAH
Tempat, tanggal lahir : Bangkat Monteh 1 Juli 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Rt. 02/ 01 Dusun Ai Palung Desa Bangkat Monteh

Yang mana nama-nama tersebut di atas adalah suami isteri dimana status perkawinannya tidak
tercatat di KUA.
Surat Keterangan ini adalah sebagai kelengkapan administrasi untuk menerbitkan Kartu
Keluarga

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya guna untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkat Monteh 17 Mei 2023

Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M.