Surat Keterangan BPNT

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN GUNUNG LABUHAN

KANTOR KAMPUNG WAY TUBA
Alamat : Jln. Abdulrachman Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, KP-34767
SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 041/004/SKD/WT-GL/I/2020
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : JONI EFFENDI, SE.MM

Jabatan : Pj. Kepala Kampung Way Tuba
Kec. Gunung Labuhan Kab. Way Kanan.
menerangkan dengan benar bahwa :
Nama JUMAYEM :
Nik :
1803034203850005
Tempat Tgl Lahir :
Karang Rejo, 02-03-1985
Jenis Kelamin Perempuan :
Agama Islam :
Pekerjaan :
Petani/pekebun
Status Perkawinan Kawin :
Kewarganegaraan Indonesia :
Alamat :
Dusun I/Inpres 001/RW 001 Kampung
Way Tuba Kec. Gunung Labuhan Kab. Way
Kanan
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Kampung Way Tuba, beralamatkan
sesuai dengan alamat diatas.
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Ditetapkan di : Way Tuba

Pada Tanggal : 18 Januari 2020
An. Pj.KEPALA KAMPUNG WAY TUBA
ANDI SAPUTRA

NOMOR : 041/012/SKD/WT-GL/II/2020

Nama INDRA :
Nik :
1808102712820001
Tempat Tgl Lahir :
Negeri Besar, 27-12-1982
Jenis Kelamin Laki-laki :
Agama Islam :
Pekerjaan :
Petani/pekebun
Status Perkawinan Kawin :
Kewarganegaraan Indonesia :
Alamat :
Dusun IV/Pematang Kasih 001/RW 04 Kampung
Kanan

Pada Tanggal : 04 Februari 2020
An. Pj.KEPALA KAMPUNG WA
ANDI SAPUTRA


Nama : HERA WATI

Nik : 1808104307870002
Tempat Tgl Lahir : Belitang, 03-07-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun IV/Pematang Kasih 001/RW 04 Kampung
Kanan

ANDI SAPUTRA

Yang bertanda tangan dibawah ini an. Pj. Kepala Kampung Way Tuba
Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, menerangkan dengan
benar bahwa :
Nama : RAHAYU
Nik : 1808104808800004
Tempat Tgl Lahir : Way Tuba, 08-08-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Dusun I/Inpres 001/RW 001 Kampung Way
Tuba
Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way
Kanan
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung
Labuhan Kabupaten Way Kanan, yang beralamatkan sesuai dengan alamat diatas.

ANDI SAPUTRA



Jabatan : Pj. Kepala Kampung, Kampung Way Tuba
Menerangkan bahwa :
Nama : ANDI SAPUTRA
Nik : 1808100106870004
Tempat Tgl Lahir : Campang, 01-06-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I / Inpres 001 / RW 01 Kampung Way
Tuba
Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way
Kanan.
Nama tersebut diatas adalah benar berdomisili dilingkungan Dusun I / Inpres RT
001 / RW 001 Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way
Kanan.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

PJ. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA
JONI EFFENDI, SE.MM

Nip. 19780621201101 1 002



Jabatan : Pj. Kepala Kampung, Kampung Way Tuba
Menerangkan bahwa :
Nama : YOGA PRATAMA
Nik : 1808101207940002
Tempat Tgl Lahir : Way Tuba, 12 Juli 1995
Agama : Islam
Alamat : Dusun III / Pakuwon Jaya 001 / RW 03
Kampung
Kanan.
Nama tersebut diatas adalah benar berdomisili dilingkungan Dusun III / Pakuwon
Jaya RT 001 / RW 003 Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Kabupaten Way Kanan.

dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

PJ. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA
JONI EFFENDI, SE.MM

Nip. 19780621201101 1 002

NOMOR : 041/051/SKD/WT-GL/III/2020
benar bahwa :
Nama : MASJID NURUL ISLAM

Alamat : Dusun IV/Pematang Kasih 001/RW 004
Kampung
Way Tub Kec. Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Adalah benar Masjid tersebut diatas bertempat di Dusun IV/Pematang Kasih

RT 001/RW 004 Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way
Kanan Provinsi Lampung.

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pada Tanggal : 23 Maret 2020
An. Pj. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA /
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

HIMBAUAN
TENTANG PENCEGAHAN PENULARAN CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)
NOMOR : 041/051/WT-GL/III/2020
Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, menindaklanjuti
Surat Edaran Bupati Way Kanan No:360/2/L/V.OS-WK/2020 tentang
pencegahan penularan corona virus disease (covid-19), menghimbau kepada
Mahasiswa Poltekes Tanjung Karang yang melakukan penelitian di
Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan,
untuk menunda penelitian tersebut.
Demikian himbauan ini kami sampaikan untuk menjadi perhatian agar

dapat dilaksanakan.

An. Pj. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA /
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA


NOMOR : 041/061/SKD/WT-GL/IV/2020
benar bahwa :
Nama : JOHAN WAHYUDI

Nik : 1808100101810010
Agama : Islam
Kampung
Kanan

Pada Tanggal : 20 April 2020
An. Pj.KEPALA KAMPUNG WAY TUBA/
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA


benar bahwa :
Nama : KARTINI
Nik : 1808104510830002
Agama : Islam
Kampung
Kanan

SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini an. Pj. Kepala Kampung Way Tuba Kecamatan
Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, menerangkan dengan benar bahwa :
Nama : DESI KUMALA SARI

Nik : 1808106212970002
Agama : Islam
Alamat : Gedung Raja RT 002/RW 005, Kel/Desa Gedung
Raja,
Kec. Hulu Sungkai, Kab. Lampung Utara.
Nama tersebut diatas benar berkunjung kerumah sdr. Heri Yanto warga Dusun
I/Inpres RT 001/RW 001 Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Kabupaten Way Kanan dan berisolasi diri selama 14 hari, sejak tanggal 15 April
s/d sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

SURAT KETERANGAN
Nama : MULYADI SAPUTRA

Nik : 1803172011960002
Tempat Tgl Lahir : Gedung Raja, 20-11-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Gedung Raja RT 002/RW 005, Kel/Desa Gedung
Raja,
Kec. Hulu Sungkai, Kab. Lampung Utara.
Nama tersebut diatas benar berkunjung kerumah sdr. Heri Yanto warga Dusun
I/Inpres RT 001/RW 001 Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Kabupaten Way Kanan dan berisolasi diri selama 14 hari, sejak tanggal 15 April
s/d sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA
BUPATI
WAY
KANAN
PROVI
NSI
LAMPU
NG
Blambangan Umpu,
16 Maret 2020
K
e
p
a
d
a
Y
t
h
:
1. Anggota Forkopimda Kabupaten Way

Kanan
2. Pimpinan lnstansi Pemerintah se Kab Way

Kanan
3. Camat/Lurah/Kepala Kampung se Kab

Way Kanan
4. Pimpinan BUMN/BUMD/Swasta se Kab

Way Kanan
5. Pimpinan Ormas/OKP/Ponpes se Kab Way

Kanan
6. Seluruh Warga Masyarakat

se Kab Way Kanan di-
TEMPAT
S
U
R
A
T
E
D
A
R
A
N
NO:
360/2\L/
/V.OS-
WK/2020
T
E
N
T
A
N
G
PENCEGAHAN PENULARAN CORONA VIRUS

DISEASE (COVID-19)
Dalam rangka pencegahan perkembangan dan penyebaran virus corona (COVID-19) di

Kabupaten Way Kanan maka Pemerintah Kabupaten Way Kanan, menghimbau untuk :
1. Kepala Keluarga memastikan bagi anggota keluarganya yang datang/pulang dari luar
daerah atau luar negeri diwajibkan untuk mengecek kesehatannya terlebih dahulu di
puskesmas/rumah sakit pemerintah terdekat (biaya gratis) sebelum sampai/masuk rumah
atau kontak fisik dengan anggota keluarga atau kerabat lainnya.
2. Kepala Keluarga meminta kepada anggota keluarganya yang berada diluar daerah/luar
negeri untuk dihimbau menunda pulang kampung demi melindungi orang tua dan keluarga
yang ada di kampung.
3. Tidak keluar rumah/perjalanan keluar daerah kecuali sangat penting (seperti untuk bekerja
di kebun/ladang/sawah/ke tempat fasilitas kesehatan, atau yang dianggap penting lainnya},
jalankan ini dengan serius untuk keselamatan diri sendiri, keluarga, dan orang banyak.
4. Menghindari tempat-tempat yang berpotensi jadi wahana penularan. Misalnya

kawasan yang penuh pengunjung, kegiatan yang berdirinya atau duduknya saling
berdekatan.
5. Menunda semua kegiatan pengumpulan orang banyak. Walaupun dirasa perlu (misalnya
arisan, pengajian, rapat-rapat, majelis taklim, dan sebagainya}, sampai waktu virus corona
(covid-19) sudah bisa terkendali.
6. Menunda kegiatan resepsi, jika harus dilaksanakan, maka harus melakukan langkah tegas,
yaitu:
• Menyediakan fasilitas tempat cuci tangan dan sabun dengan air mengalir serta tersedia
tisu kering.
• Hindari jabat tangan, lakukan interaksi secara tanpa sentuhan.
7. Ada beberapa hal amat penting untuk dikerjakan setiap pribadi kita dan harus dikerjakan
oleh semua kita. yaitu:
• Cuci tangan dengan sabun secara rutin (sebelum dan sesudah makan, bepergian,
bersentuhan dengan orang lain, hewan, setelah buang air besar/kecil, dan aktivitas
kegiatan lainnya)
• Hindari berjabat tangan, bercium pipi dan gunakan metode lain untuk bersapa tanpa
saling bersentuhan.
• Gunakan masker jika flu/batuk, pastikan bila batuk/bersin maka tutupi dengan tisu atau
lipatan siku tangan.
• Mengonsumsi buah dan sayur serta memasak daging dan telur hingga matang
• Olahraga teratur dan istirahat yang cukup
8. Periksakan kesehatan jika kondisi tubuh demam, flu, batuk, sakit kepala, tenggorokan sakit,
dan sesak napas.
9. Hindari membesuk pasien yang dirawat di fasilitas kesehatan kecuali sangat penting.
10. Agar masyarakat menyikapi dengan serius dan tidak perlu panik, serta tidak
perlu menimbun sembako/kebutuhan sehari-hari karena Pemerintah menjamin
ketersediaan pasokannya.
Demikian edaran ini untuk menjadi perhatian dan agar dilaks ngan sebaik-
baiknya dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.


Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Kampung Way Tuba
benar bahwa :
Nama : MASAINI
Nik : 1808106104400006:
Tempat Tgl Lahir : Pakuan Ratu, 21-04-1940
Agama : Islam
Kampung
Kanan

Pada Tanggal : 20 Januari 2020
Pj. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA
JONI EFFENDI, SE.MM

Nip. 19780621201101 1 002


NOMOR : 041/76/SKD/WT-GL/V/2020
benar bahwa :
Nama : ANGGRAINI PUSPITA SARI

Nik : 1808044405000003
Tempat Tgl Lahir : Way Kanan, 04-05-2000
Agama : Islam
Alamat : Dusun V/Pematang Kasih 001/RW 005
Kampung
Kanan

Pada Tanggal : 13 Mei 2020
An. Pj. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA/
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Alamat : Jln. Abdulrachaman Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, KP-34767
SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

NOMOR : 041/087/SKBI/WT-GL/VI/2020
Yang bertandatangan dibawah ini an. Pj. Kepala Kampung Way Tuba
Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Nama : HERAWATI
Nik : 1608034809870002
Tempat/Tgl : Oku Timur, 08-09-1987
lahir : Perempuan
Jenis Kelamin : Mengurus Rumah Tangga
Pekerjaan : Islam
Agama : Dusun IV/Pematang Kasih RT 001/RW 004
Alamat Kampung Way Tuba Kec. Gunung Labuhan
Kab. Way Kanan.
Keterangan Lain-lain : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa terdapat

Perbedaan NIK, tertulis dan tercantum pada :
1. KTP (Kartu Tanda Penduduk)
2. Kartu Pengambilan Bantuan Sosial Tunai (BST),
Nama tersebut adalah benar-benar nama satu
orang/ orang yang sama.
Keperluan : Untuk melengkapi administrasi pengambilan
Bantuan
Sosial Tunai (BST) di Kantor Pos Banjit.
Berlaku Mulai Tanggal : 10 Juni 2020 s/d Selesai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat di : Way Tuba

Pada Tanggal : 10 Juni 2020
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

NOMOR : 041/102/SKD/WT-GL/VI/2020
benar bahwa :
Nama : KUSNADI
Nik : 1808100908870002
Tempat Tgl Lahir : Bengkulu, 09-08-1987
Agama : Islam
Kampung
Kanan

Pj.KEPALA KAMPUNG WAY TUBA
JONI EFFENDI, SE.MM

Nip. 19780621201101 1 002


NOMOR : 041/104/SKD/WT-GL/VII/2020
benar bahwa :
Nama : JOHAN WAHYUDI

Nik : 180810010180010
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV RT 004/RW 004 Kampung Way Tuba
Kec. Gunung Labuhan Kab. Way Kanan

Pada Tanggal : 08 Juli 2020
An. Pj.KEPALA KAMPUNG WAY
TUBA/
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA


benar bahwa :
Nama : KARTTINI
Nik : 1808104510830002
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV RT 004/RW 004 Kampung Way Tuba

An. Pj.KEPALA KAMPUNG WAY
TUBA/
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

KANTOR KEPALA KAMPUNG WAY TUBA
Alamat : Jln. Abdulrachman Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, Kode Pos 34767

NOMOR : 041/114/SKD/WT-GL/VIII/2020
Nama : JASULI
Nik : 1808102605050003
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV/Pakuan Jaya RT 001/RW 004 Kampung
Way Tuba Kec. Gunung Labuhan Kab. Way Kanan.

Pada Tanggal : 02 Agustus 2020
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Nama : HERI
Nik : 1808100310950001
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV/Pematang Kasih RT 004/RW 004
Kampung

SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Nama : SANTIKA NOVIYANA

Nik : 1808104711970002
Tempat Tgl Lahir : Gunung Labuhan, 01-11-1997
Agama : Islam
Kampung

SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Nama : SANTIKA NOVIYANA

Nik : 1808104711970002
Agama : Islam
Kampung
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Nama : HERAWATI
Nik : 1808105503920001
Agama : Islam

SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Yang bertanda tangan dibawah Pj. Kepala Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Kabupaten Way Kanan, menerangkan dengan benar bahwa :
Nama : SURYATI
Nik : 1808104405740005
Agama : Islam
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Kabupaten Way Kanan, yang beralamatkan sesuai dengan alamat diatas.
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

JONI EFFENDI, SE.MM

NIP.19780621201101 1 002

Nama : KARTINI
Nik : 1808102212140004
Agama : Islam

SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA
SURAT KETERANGAN KELUARGA

NOMOR : 041/145/SK/WT-GL/IX/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Nama : HENDI HIDAYAH

NIK : 1808100706970001
Tempat/Tgl. Lahir : Way Tuba,07-06-1999
Alamat : Dusun II/Pakuan Baru RT 001/RW 002 Kampung Way Tuba
Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan.
Kabupaten Way Kanan yang beralamatkan sesuai dengan alamat diatas, dan nama tersebut benar
keluarga saudara :
Nama : SAIBUN IBRAHIM

NIK : 1808100507610006
Tempat/Tgl. Lahir : Pakuan Baru, 05-07-1961
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Pada Tanggal : 11 September 2020
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAIBUN IBRAHIM

NIK : 1808100507610006
Tempat/Tgl. Lahir : Pakuan Baru, 05-07-1961
Alamat : Dusun II/Pakuan Baru RT 001/RW 02 Kampung
Way Tuba
Dengan ini nama tersebut diatas telah memberikan kuasa kepada :
Nama : HENDI HIDAYAH

NIK : 1808100706970001
Tempat/Tgl. Lahir : Way Tuba,07-06-1999
Alamat : Dusun II/Pakuan Baru RT 001/RW 002 Kampung
Way Tuba
Untuk mengambil Bantuan Sosial Tunai (BST) APBD PEMDA Tahun 2020 sebesar
Rp.600.000,- (Enam Ratus Ribu Rupiah), di Kantor Kampung Bengkulu Kecamatan
Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Way Tuba, 30 Agustus
2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
HENDI HIDAYAH
SAIBUN IBRAHIM
Mengetahui,
SEKRETARIS KAMPUNG
SURAT KETERANGAN KELUARGA

NOMOR : 041/138/SKL/WT-GL/IX/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini an. Pj. Kepala Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Nama : NURMAH
NIK : 1808105108620004
Tempat/Tgl. Lahir : Way Tuba, 11-08-1962
Warga Negara : Indonesia
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Dusun II/Pakuan Baru RT 001/RW 002 Kampung Way Tuba
Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan yang beralamatkan sesuai dengan alamat diatas
sesuai dengan bukti kependudukan Kabupaten Way Kanan, dan nama tersebut adalah benar ibu
kandung dari saudara EQI RISKI yang pada saat ini dalam keadaan lanjut usia dan belum bisa
bepergian. Adapun surat keterangan keluarga ini untuk melengkapi persyaratan pengambilan Kartu
Bantuan Non Tunai (BPNT) Bank Mandiri Baradatu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Pada Tanggal : 02 September
2020
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

NOMOR : 041/170/SKD/WT-GL/X/2020
Nama : SOPIAN
Nik : 1808101404810002
Agama : Islam
Alamat : Dusun V/Pematang Kasih RT 001/RW 005 Kampung

Pada Tanggal : 10 Oktober 2020
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Nama : ARMILA
Nik : 1808106807900006
Tempat Tgl Lahir : Negeri Ujan Mas, 28-07-1990
Agama : Islam

SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Kampung Way Tuba Kecamatan
Nama : IRMA WATI

Nik : 1808104704000003
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun I/Inpres RT 001/RW 001 Kampung Way
Tuba

Pada Tanggal : 12 Oktober
2020
JONI EFFENDI, SE.MM

NIP.19780621201101 1 002

Nama : NELI
Nik : 1808014507930004
Agama : Islam
Alamat : Dusun I/Inpres RT 001/RW 001 Kampung Way
Tuba

2020
a.n. Pj. KEPALA KAMPUNG WAY
TUBA/
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor ; 041/186/SPP/WT-GL/X/2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BUYUNG
No. KTP : 1808100606780005
Alamat / Telepon : Dusun I / Inpres RT 001/RW 001 Kampung Way Tuba
Kec. Gunung Labuhan Kab. Way Kanan / HP.0812 7152 415.
Dengan ini menyatakan bahwa :

1) Jenis Pekerjaan (lingkari yang sesuai)
a) Pekerjaan wirausaha/pengusaha.
b) Pekerjaan petani
c) Pekerjaan karyawan swasta.
d) Pekerjaan buruh.
e) Tukang ojek.
f) Pengangguran.
g) Dan lainnya………………………….
Dengan penghasilan saya sebesar ± Rp.1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah), / bulan. Dengan jumlah tanggungan sebanyak 2 orang.
Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas fisik pengajuan beasiswa
di Universitas Aisyah Pringsewu Tahun 2020 kepada anak kami :
Nama : YENI ARYANTI

Tempat/Tgl. Lahir : Bukit Kemuning, 11-11-2001
Program Studi : Farmasi
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/mengesahkan : Way Tuba, 26 Oktober 2020

a.n. Pj.KEPALA KAMPUNG WAY TUBA/ Yang membuat pernyataan
SEKRETARIS KAMPUNG WAY TUBA
BUYUNG
ANDI SAPUTRA

Nama : HADI HARTONO

Tempat Tgl Lahir : Bandar Lampung, 21-03-1993
NIK : 1871022103930003
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun V/Pematang Kasih RT 001/RW 005
Kampung
Kanan.

2020
a.n. Pj. KEPALA KAMPUNG WAY
TUBA/
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

NOMOR : 041/188/SKD/WT-GL/XI/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini a.n. Pj. Kepala Kampung Way Tuba Kecamatan
Nama : BIBI YANTI

Nik : 1871026506810004
Tempat Tgl Lahir : Ratu Jaya, 25-06-1981
Agama : Islam
Kampung
Labuhan Kabupaten Way Kanan, yang berdomisli beralamatkan sesuai dengan
alamat diatas.

Pada Tanggal : 06 November 2020
a.n. Pj. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA/
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Yang bertanda tangan dibawah ini a.n. Kepala Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung
Labuhan Kabupaten Way Kanan, menerangkan dengan benar bahwa :
Nama : CECEP M RIA SILHAM

Nik : 187102251280001
Agama : Islam
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Dusun IV/Pematang Kasih RT 001/RW 004 Kampung
Kabupaten Way Kanan, yang berdomisli beralamatkan sesuai dengan alamat diatas.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

a.n. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA /
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA
Alamat : Jln. Abdulrachman Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan Kode Pos 34767

NOMOR : 140/ 056 /SKD/WT-GL/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini a.n. Pj. Kepala Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung
Nama : AMRULLAH
Nik : 1808101811840001
Tempat/Tgl. Lahir : Bambu Kuning, 18-11-1984
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun III/Pakuan Jaya RT 001/RW 003 Kampung Way Tuba
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Dusun III/Pakuan Jaya RT 001/RW 003 Kampung
Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, yang berdomisli
beralamatkan sesuai dengan alamat diatas.
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

a.n. Pj. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA /
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA


NOMOR : 140/ 057 /SKD/WT-GL/III/2021
Nama : LILIS HARTATI

Nik : 1808104407920001
Tempat/Tgl. Lahir : Ketapang, 04-07-1992
Agama : Islam
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Dusun III/Pakuan Jaya RT 001/RW 003 Kampung
Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, yang berdomisli
beralamatkan sesuai dengan alamat diatas.

SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

Nama : PIRDAUS
Nik : 1808101901000001
Tempat/Tgl. Lahir : Way Tuba. 19-01-2000
Agama : Islam
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Dusun I/Inpres Kampung Way Tuba Kecamatan
Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, yang berdomisli beralamatkan sesuai dengan
alamat diatas.

SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

NOMOR : 140/325//SKD/WT-GL/VIII/2021
Nama : LEGIMAN
NIK : 1808100505850006
NKK : 1808102501140003
Tempat/Tgl. Lahir : Suko Harjo, 05-05-1985
Agama : Islam
Labuhan Kabupaten Way Kanan, yang berdomisli beralamatkan sesuai dengan alamat diatas.

SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA


NOMOR : 140/343//SKD/WT-GL/IX/2021

Nama : RUSMAN, S.Sos
Jabatan : Kepala Kampung Way Tuba
Alamat : Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SEPTIANA SARIP
NIK : 1803035609910001
NKK : 1808101502160004
Tempat/Tgl. Lahir : Lampung Utara, 16-09-1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun I/Inpres RT 001/RW 001 Kampung Way Tuba

KEPALA KAMPUNG WAY TUBA
RUSMAN, S.Sos


NOMOR : 140/351//SKD/WT-GL/IX/2021
Nama : DEDI EFENDI

NIK : 1808100206920005
Tempat/Tgl. Lahir : Pandeglang, 08-09-1991
Agama : Islam

a.n. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA/
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA

NOMOR : 140/352/SKD/WT-GL/IX/2021
Nama : NENENG SARYANI

NIK : 1808105003010004
Tempat/Tgl. Lahir : Way Kanan, 10-03-2001
Agama : Islam

a.n. KEPALA KAMPUNG WAY TUBA/
SEKRETARIS KAMPUNG
ANDI SAPUTRA



Nama : SUKARDI
NIK : 1803211912930002
Tempat/Tgl. Lahir : Wai Isem, 04-05-1993
Agama : Islam
Way Tuba Kec. Gunung Labuhan Kab.Way Kanan.
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

RUSMAN, S.Sos


NOMOR: 140/383/SKD/WT-GL/IX/2021

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KANDANG AYAM KONDANG WANGI
Nama tersebut diatas adalah benar peternakan kandang ayam yang berdomisili di wilayah
Dusun I/Inpres RT 001/RW 001 Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Kabupaten Way Kanan, yang berdiri pada tahun 2020. Adapun nama pemilik peternakan
kandang ayam tersebut adalah atas nama Drs. Juanda Basir, M.M.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

RUSMAN, S.Sos




Nama : YUSNI ADI PUTRA
NIK :-
Agama : Islam
Kec. Gunung Labuhan Kab.Way Kanan.

RUSMAN, S.Sos




Nama : SUSANTI AJIYANTI
Nik : 1808105005920002
Tempat Tgl Lahir : Muara Dua, 10-05-1992
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV/Pakuan Jaya RT 001/RW 004 Kampung Way Tuba
Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan

RUSMAN, S.Sos



Nama : H. Yanto

Nama : HASIM
Nik : 1808101004550002
Agama : Islam
Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way
Kanan
Kabupaten Way Kanan, dan nama tersebut diatas bahwa adalah benar penerima KKS PPKM
BPNT tahun 2021 yang berdomisli beralamatkan sesuai dengan alamat diatas.

RUSMAN, S.Sos
KEPALA KAMPUNG GUNUNG LABUHAN
Alamat : Jln. Lintas Sumatra Kampung Gunung Labuhan Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan Kode Pos 34767

NOMOR : / /SKD/GL-GL/XI/2021

Nama : H. Yanto
Jabatan : Kepala Kampung Gunung Labuhan
Alamat : Kampung Gunung Labuhan

Nama : MILAH
Nik : 1808106001660001
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Gunung Labuhan RT 001/RW 00 Kampung
Gunung Labuhan Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten
Way Kanan
Kabupaten Way Kanan, dan nama tersebut diatas bahwa adalah benar penerima KKS PPKM
BPNT tahun 2021 yang berdomisli beralamatkan sesuai dengan alamat diatas.
Dibuat di : Gunung Labuhan

A.N KEPALA KAMPUNG
GUNUNG LABUHAN
H. YANTO

NOMOR : 140/500/SKD/WT-GL/XII/2021
Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kepala Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung
Labuhan Kabupaten Way Kanan, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HASRI
Nik : 1808100609700001
Tempat Tgl Lahir : Way Tambak, 06-09-1970
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Dusun IV/Pakuan Jaya RT 001/RW 004 Kampung Way Tuba
Pada Tanggal : 20 Desember 2021
ANDI SAPUTRA


Nama : SATRIO PRIMADINATA

Nik : 1803031303940001
Tempat Tgl Lahir : Ketapang, 13 Maret 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Polri

ANDI SAPUTRA




Nama : ASRIYANA
Nik : 1803015708730003
Tempat Tgl Lahir : Bukit Kemuning, 17-08-1973
Agama : Islam
Alamat : Dusun III/Pakuan Jaya RT 001/RW 004 Kampung
Way Tuba Kec. Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
RUSMAN, S.Sos

SURAT KETERANGAN
Nama : SUKRI
Nik : 1808100410460001
Agama : Islam
Kabupaten Way Kanan, yang memiliki KWH prabayar atas nama Sukri, nomor meter :
56703969677, yang beralamat di Dusun IV/Pematang Kasih RT 001/RW 004 Kampung Way
Tuba. Adapun rumah tersebut tidak huni atau rumah tinggal ± 1 (satu) tahun. Surat keterangan
ini dibuat untuk keperluan kelengkapan administrasi perbaikan KWH.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

ANDI SAPUTRA




Nama : ADE SAPUTRA
Nik : 1803012008950005
Agama : Islam
Alamat : Dusun III/Pakuan Jaya RT 001/RW 004 Kampung

RUSMAN, S.Sos




Nama : RIAN SATRIA
Nik : 1808100902960003
Agama : Islam

RUSMAN, S.Sos

KANTOR KEPALA KAMPUNG WAY
TUBA

Nama : SATRIO PRIMADINATA

Nik : 1803031303940001
Tempat Tgl Lahir : Ketapang, 13 Maret 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Polri

ANDI SAPUTRA

TUBA

Nama : SAMI’UN
Nik : 2171042308849005
Tempat Tgl Lahir : Lampung, 23-08-1984
Agama : Islam

ANDI SAPUTRA

TUBA



Nama : MUHAMMAD REVANSYAH
Nik : 1808102507030001
Agama : Islam

RUSMAN, S.Sos

TUBA



Nama : IRFAN
Nik : 1808102511030001
Tempat Tgl Lahir : Kinciran, 25-11-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

RUSMAN, S.Sos

TUBA

Nama : ARFAN ARFARIZI

Nik : 1808100308030001
Agama : Islam

ANDI SAPUTRA
TUBA



Nama : EKA NOVITA
Nik : 1808104511950004
Agama : Islam
Alamat : Dusun I/Inpres RT 001/RW 001 Kampung

RUSMAN, S.Sos
TUBA



Nama : ROHANA PUSPITA SARI
Nik :-
Tempat Tgl Lahir : Way Tuba, 24 Agustus 1998
Agama : Islam

RUSMAN, S.Sos
TUBA
SURAT KETERANGAN


Nama : FATMAWATI
Nik : 1808105002690004
Agama : Islam
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan,
dan yang bersangkutan diatas adalah orang tua/ibu dari saudari TRI NOVITA SARI dan
ABURIZAL BAKRI. Adapun surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan
mengambil dana bantuan Sosial BPNT tahun 2022 atas nama TRI NOVITA SARI. Di Kantor
Pos Banjit Kecamatan Banjit Kabupaten Way Kanan.

RUSMAN, S.Sos

TUBA
SURAT KETERANGAN


Nama : SELPIA AGUSRINA
Nik : 1808106408890001
Agama : Islam
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan,
dan yang bersangkutan diatas adalah orang tua/ibu kandung dari Sdri. YUSNANIK. Adapun
surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan mengambil dana bantuan Sosial
tunai BBM dan sembako tahun 2022 atas nama Sdri. YUSNANIK, sebesar Rp. 900.000,-
(Sembilan ratus ribu rupiah). Di Kantor Pos Banjit Kecamatan Banjit Kabupaten Way
Kanan.

RUSMAN, S.Sos

Surat Keterangan BPNT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan BPNT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN GUNUNG LABUHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JONI EFFENDI, SE.MM

Ditetapkan di : Way Tuba

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JONI EFFENDI, SE.MM

Ditetapkan di : Way Tuba

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : JONI EFFENDI, SE.MM

Nama : HERA WATI

Ditetapkan di : Way Tuba

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Ditetapkan di : Way Tuba

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Ditetapkan di : Way Tuba

JONI EFFENDI, SE.MM

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Ditetapkan di : Way Tuba

JONI EFFENDI, SE.MM

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : MASJID NURUL ISLAM

Adalah benar Masjid tersebut diatas bertempat di Dusun IV/Pematang Kasih

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk

Ditetapkan di : Way Tuba

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

Demikian himbauan ini kami sampaikan untuk menjadi perhatian agar

Ditetapkan di : Way Tuba

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : JOHAN WAHYUDI

Ditetapkan di : Way Tuba

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Ditetapkan di : Way Tuba

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

Nama : DESI KUMALA SARI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Ditetapkan di : Way Tuba

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

Nama : MULYADI SAPUTRA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Ditetapkan di : Way Tuba

1. Anggota Forkopimda Kabupaten Way

2. Pimpinan lnstansi Pemerintah se Kab Way

3. Camat/Lurah/Kepala Kampung se Kab

4. Pimpinan BUMN/BUMD/Swasta se Kab

5. Pimpinan Ormas/OKP/Ponpes se Kab Way

6. Seluruh Warga Masyarakat

PENCEGAHAN PENULARAN CORONA VIRUS

Dalam rangka pencegahan perkembangan dan penyebaran virus corona (COVID-19) di

4. Menghindari tempat-tempat yang berpotensi jadi wahana penularan. Misalnya

• Hindari jabat tangan, lakukan interaksi secara tanpa sentuhan.

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN