PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN WAY PENGUBUAN

KAMPUNG BANJAR REJO
Sekretariat : jl Kampung Banjar Rejo kode pos -34165

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor: 140/017/BRJ/I/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini kepala kampung Banjar Rejo Kecamatan Way
Pengubuan Kabupaten Lampung Tengah dengan ini menerangkan bahwa:

Identitas di KK dan KTP:

Nama : KEMIS
NIK : 1802171607570001
T.T.L :Jawa Tengah, 16-07-1957
Warga Negara : Indonesia
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun IV Solo Rejo, RT 018 RW 004 Banjar Rejo
Kecamatan Way Pengubuan Kabupaten Lampung Tengah.

Identitas di Kartu Indonesia Sehat (KIS) :

Nomor Kartu : 0000347356438

Nama : KEMIS
Tgl. Lahir : 01 Januari 1961
Nik :-
Alamat : RT. 18 DSN 04 BANJAR REJO, BATANGHARI

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar merupakan satu orang (orang yang sama) dan memiliki
perbedaan dalam penulisan Tanggal Lahir dan Alamat.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Banjar Rejo

Pada tanggal : 20 Januari 2021

Yang Bersangkutan Kepala Kampung

KEMIS KHAIRI

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

 KECAMATAN WAY PENGUBUAN
KAMPUNG BANJAR REJO
Sekretariat : jl Kampung Banjar Rejo kode pos -34165

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor: 140/122/BRJ/V/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini kepala kampung Banjar Rejo Kecamatan Way
Pengubuan Kabupaten Lampung Tengah dengan ini menerangkan bahwa:

Identitas di KK:

Nama : NEILI SARIFAH

NIK :1802176003100002
T.T.L. : Banjar Rejo, 20-03-2010
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Salam Rejo RT 002 RW 001 Banjar Rejo Kec.
Way Pengubuan Kab Lampung Tengah.

Identitas di Surat Panggilan/Data Pengambilan Bansos Disabilitas:

Nama : MELI SARIFAH

NIK :1802176003100002
Alamat : Banjar Rejo

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar merupakan satu orang (orang yang sama) dan memiliki
perbedaan dalam penulisan Nama.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Banjar Rejo

Pada tanggal : 27 Mei 2020

Kepala Kampung
Yang Bersangkutan/Orang Tua

KHAIRI
HABIBULLOH