SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama : ABU BAKAR H

NIK : 1103210602570001
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Dalam, 06 Februari 1957
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Cot Geulumpang Desa Lhok Dalam
Kecamatan Darul Ihsan Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah mengajukan surat perubahan KK
( Pisah KK) pada kantor Pencatatan Sipil, selanjutnya data kependudukan saya dapat
dikembalikan pada data KK sebelumnya dengan nomor KK 1103212504070003.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Lhok Dalam, 07 Februari 2022

Yang Membuat Penyataan

ABU BAKAR H

Mengetahui :
Keuchik Gampong Lhok Dalam

MESLEM MAJID
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN DARUL IHSAN
GAMPONG LHOK DALAM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /2009/AT/2016

Keuchik Gampong Lhok Dalam, Kecamatan Darul Ihsan, Kabupaten Aceh Timur, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MHD SYAHRI

Tempat/Tgl. Lahir : Idi, 13-08-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. G rANI Lhok Dalam
Kecamatan Darul Ihsan Kabupaten Aceh Timur

Adapun penambahan data keluarga sebagai berikut :

Jenis
No Nama NIK Tempat/Tgl Lahir Keterangan
Kelamin
1 AGNEZA ADERISKA 1271036208870004 Lhok Seumawe, Perempuan Istri
22-08-1987

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lhok Dalam, Kecamatan Darul
Ihsan, Kabupaten Aceh Timur, dan selanjutnya kami jelaskan bahwa Surat Keterangan ini kami berikan
kepada yang bersangkutan Penerbitan Kartu Keluarga (KK) baru.

Demikianlah surat keterangan kependudukan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Dikeluarkan di : Lhok Dalam

Pada Tanggal : 13 Mei 2016
Keuchik Gampong Lhok Dalam

ZULKIFLI ABDULLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN DARUL IHSAN
GAMPONG LHOK DALAM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /2009/AT/2016

Keuchik Gampong Lhok Dalam, Kecamatan Darul Ihsan, Kabupaten Aceh Timur, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SYUKRI
Nik : 1103210508830001
Tempat/Tgl. Lahir : Snb. Aceh Baro, 05-08-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. G Rani Gampong Lhok Dalam
Kecamatan Darul Ihsan Kabupaten Aceh Timur

Adapun data keluarga sebagai berikut :

Tempat/Tgl
No Nama NIK Jenis Kelamin Keterangan
Lahir

1 FATIMAH 1103184103930001 Teumpuan 01-03-1993 Istri

2. MIRAYATI 1103214109120001 Paya Biek 01-09-2012 AK

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk yang berdomisili di Dusun G. Rani
Gampong Lhok Dalam, Kecamatan Darul Ihsan, Kabupaten Aceh Timur, dan sekarang yang namanya
tersebut diatas telah pindah ke Dusun BUDIMAN, surat keterangan ini dikeluarkan untuk perubahan
Kartu Keluarga (KK) yang bernomor : 1103211101130002.

Demikianlah surat keterangan kependudukan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya
Dikeluarkan di : Lhok Dalam
Pada Tanggal : 18 Mei 2016
Keuchik Gampong Lhok Dalam

ZULKIFLI ABDULLAH