SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
NIK : ...................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
No. Peserta SNMPTN : ...................................................................
Asal Sekolah : ...................................................................
No. HP Aktif : ...................................................................
Fakultas/Prodi : ...................................................................
Alamat Lengkap : ...................................................................
...................................................................
...................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak menuntut

KIP-Kuliah apabila tidak lulus verifikasi yang dilaksanakan oleh tim verifikasi
Universitas Samudra.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya sebagai syarat
Registrasi Mahasiswa Baru di Universitas Samudra dan saya tandatangani di
atas materai yang cukup tanpa ada paksaaan dari pihak manapun

Mengetahui, ...............April 2020

Orang tua/Wali Calon Mahasiswa,
Calon Mahasiswa
Materai
Rp. 6000.-

............................. ..................................