PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA TLOKOH
Jl. H. Muhtar Mokos No. 1 Desa Tlokoh Kec. Kokop Kode POS 69155
Telepon: 081803804222

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.: 474 / /433.410.09/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : MASKI

NIK : 1903040806750001
Tempat / Tanggal lahir : Madura, 06-06-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Tlokoh
Penghasilan : ± Rp. 500.000
dan
Nama Ibu : HOSLIYA
NIK : 1903046312710001
Tempat / Tanggal lahir : Madura, 23-12-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Tlokoh
Penghasilan : Tidak berpenghasilan

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : HOIRIYAH
NIK : 1903044408040001
Tempat / Tanggal lahir : Gudang, 04-08-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong anak dari Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 3 orang anggota keluarga.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Tlokoh, 24 Februari 2023

Pj. Kepala Desa Tlokoh

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA TLOKOH
Jl. H. Muhtar Mokos No. 1 Desa Tlokoh Kec. Kokop Kode POS 69155
Telepon: 081803804222

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.: 474 / /433.410.09/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : SUIN

NIK : 6371050304720011
Tempat / Tanggal lahir : Madura, 03-04-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Tlokoh
Penghasilan : ± Rp. 500.000
dan
Nama Ibu : HOLIDEH
NIK : 6371054304790006
Tempat / Tanggal lahir : Madura, 03-04-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Tlokoh
Penghasilan : Tidak berpenghasilan

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : SUPRIADI
NIK : 6371050911040001
Tempat / Tanggal lahir : Banjarmasin, 09-11-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong anak dari Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 3 orang anggota keluarga.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Tlokoh, 24 Februari 2023

Pj. Kepala Desa Tlokoh

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA TLOKOH
Jl. H. Muhtar Mokos No. 1 Desa Tlokoh Kec. Kokop Kode POS 69155
Telepon: 081803804222

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.: 474 / /433.410.09/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : MISLI

NIK : 3526100110700002
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 01-10-1970
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Tlokoh Kokop Bangkalan
Penghasilan : 500.000
dan
Nama Ibu : MAZIDAH
NIK : 3526100503770003
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan, 05-03-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Tlokoh
Penghasilan : Tidak berpenghasilan

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan ………. orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : MOH. MASIB
NIK : 3526101011990002
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 10-11-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Tlokoh, 04 Maret 2022

Kepala Desa Tlokoh

dan hanya mencukup untuk kehidupan

sehari-hari
H. M U H L I S I N
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA KOKOP
Jl. Raya Kokop Desa Kokop Kec. Kokop Kode POS 69155

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 463/03/433.310.8/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kokop Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak :
NIK :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Penghasilan :
dan
Nama Ibu :
NIK :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Penghasilan :

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Kokop Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 7 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kokop, 04 Maret 2022

Kepala Desa Kokop

F A U Z I, M.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA MANO’AN
Jl. Raya Mano’an Desa Mano’an Kec. Kokop Kode POS 69155

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 463 /53/ 433.310.8/II/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mano’an Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : TOGIMIN

NIK : 3526100707770011
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 07-07-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : kmp Dang Bigih Ds Mano’an Kec. Kokop Kab. Bangkalan
Penghasilan : 500rb
dan
Nama Ibu : SANIDAH
NIK : 3526105609810002
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 16-09-1981
Jenis Kelamin : Prempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : kmp. Dang Bigih Ds. Mano’an Kec. Kokop Kab. Bangkalan
Penghasilan : 100rb

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Mano’an Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan
dan tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan ………. orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : SAMUJI
NIK : 3526100206020003
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 02-06-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kokop 10-Maret-2022
Kepala Desa Mano’an

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA KOKOP
Jl. Raya Kokop Desa Kokop Kec. Kokop Kode POS 69155

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 463/03/433.310.8/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kokop Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : MISKARI

NIK : 3526100107800657
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan, 01-07-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Laok Songai, Ds. Kokop
Penghasilan : 500.000
dan
Nama Ibu : SANAMA
NIK : 3526104104830005
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan, 01-04-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Laok Songai, Ds. Kokop
Penghasilan : Tidak Berpenghasilan

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Kokop Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 7 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : MUSTAKIM
NIK : 3526102106040003
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan, 21-06-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kokop, 04 Maret 2022

Kepala Desa Kokop

F A U Z I, M.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA TLOKOH
Jl. H. Muhtar Mokos No. 1 Desa Tlokoh Kec. Kokop Kode POS 69155
Telepon: 081803804222

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.: 474 / /433.410.09/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : MUHAMMAD

NIK : 3526101109830004
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 11-09-1983
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : DSN. NONGMONCONG
Penghasilan : 500.000
dan
Nama Ibu : SAKDIYAH
NIK : 3526105206870002
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 12-06-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : DSN. TOROY
Penghasilan : Tidak berpenghasilan

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 3 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : ZAINAL ABIDIN
NIK : 3526102710030001
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 27-10-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Tlokoh, 04 Maret 2022

Kepala Desa Tlokoh

H. M U H L I S I N
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA TLOKOH
Jl. H. Muhtar Mokos No. 1 Desa Tlokoh Kec. Kokop Kode POS 69155
Telepon: 081803804222

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.: 474 / /433.410.09/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : TAMA
NIK : 3526104107840544
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 01-07-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Tlokoh
Penghasilan : Rp 250.000

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Tlokoh Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 3 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : IRFAN MAULANA
NIK : 3526102906010001
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 28-06-2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Tlokoh, 04 Maret 2022

Kepala Desa Tlokoh

H. M U H L I S I N
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA KOKOP
Jl. Raya Kokop Desa Kokop Kec. Kokop Kode POS 69155

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 463/06/433.310.8/02/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kokop Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : SUHAR

NIK : 3526100107620306
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 01 juli 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : DSN. KAMONING
Penghasilan :Tidak berpenghasilan
dan
Nama Ibu : Nurjanti
NIK : 3526104107670463
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 01 juli 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : DSN. KAMONING
Penghasilan : Tidak bekerja

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Kokop Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 5 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : SAEDEH
NIK : 3526105512020002
Tempat / Tanggal lahir : 15 desember 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kokop, 04 Maret 2022

Kepala Desa Kokop

F A U Z I, M.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA KOKOP
Jl. Raya Kokop Desa Kokop Kec. Kokop Kode POS 69155

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 463/07/433.310.8/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kokop Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : SAFI’I

NIK : 1311060505800001
Tempat / Tanggal lahir : Pontianak, 05-06-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Bulantiak
Penghasilan :500.000
dan
Nama Ibu : MARYAM
NIK : 3526104204760004
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan, 02-04-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Torsobih
Penghasilan : Tidak Berpenghasilan

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Kokop Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 1 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : SAFIYATUS SAFITRI
NIK : 3526105509030001
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan, 15-09-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kokop, 04 Maret 2022

Kepala Desa Kokop

F A U Z I, M.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA KOKOP
Jl. Raya Kokop Desa Kokop Kec. Kokop Kode POS 69155

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 463/05/433.310.8/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kokop Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : MUSTOFA

NIK : 3526100202770003
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan, 02-02-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : petani
Agama : islam
Alamat : Ds. Dumargah, Ds. Kokop
Penghasilan :500.000
dan
Nama Ibu : HJ. SARIDAH
NIK : 3526104404800003
Tempat / Tanggal lahir : Bangkakan, 04-04-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Ds. Dumargah, Ds. Kokop
Penghasilan : Tidak Berpenghasilan

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Kokop Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 7 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : SAHRUL
NIK : 3526102002020002
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan, 20-02-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kokop, 04 Maret 2022

Kepala Desa Kokop

F A U Z I, M.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA KOKOP
Jl. Raya Kokop Desa Kokop Kec. Kokop Kode POS 69155

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 463/08/433.310.8/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kokop Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : MUNA`EM

NIK : 3526100107650270
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 01-07-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : DSN. Laok songai Ds. Kokop
Penghasilan : 500.000
dan
Nama Ibu : SURA`MA
NIK : 3526104107670422
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 01-07-1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : DSN. Laok songai Ds. Kokop
Penghasilan : Tidak berpenghasilan

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Kokop Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 5 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : MI`AN
NIK : 3526102401030001
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 24-01-2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kokop, 04 Maret 2022

Kepala Desa Kokop

F A U Z I, M.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA KOKOP
Jl. Raya Kokop Desa Kokop Kec. Kokop Kode POS 69155

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 463/04/433.310.8/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kokop Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : M.TAUFIQ

NIK : 3507100305810006
Tempat / Tanggal lahir : Malang, 03-05-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl.Dahlia Desa Sukosari
Penghasilan : 500.000
dan
Nama Ibu : HJ.UMMI HANI
NIK : 3526104701800005
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan, 07-01-1980
Jenis Kelamin : Prempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Dumargah Desa. Kokop
Penghasilan : Tidak berpenghasilan

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Kokop Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 6 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : NAHLIATUL RISKIYAH
NIK : 3526105009030003
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 10-09-2003
Jenis Kelamin : Prempuan
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kokop, 04 Maret 2022

Kepala Desa Kokop

F A U Z I, M.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KOKOP
KANTOR KEPALA DESA KOKOP
Jl. Raya Kokop Desa Kokop Kec. Kokop Kode POS 69155

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 463/10/433.310.8/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kokop Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Bapak : Busar

NIK : 3526100107690139
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 01-07-1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : DSN.. DUMARGAH
Penghasilan :500.000
dan
Nama Ibu : Sutama
NIK : 3526104107720413
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 01-07-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : DSN. DUMARGAH
Penghasilan : Tidak ada

yang bersangkutan diatas benar-benar berasal dari Desa Kokop Kecamatan Kokop Kab. Bangkalan dan
tergolong Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah tanggungan 7 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Beasiswa KIP Kuliah atas nama:
Nama : HOTIJAH
NIK : 3526106308050001
Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan 23-08-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Kokop, 04 Maret 2022

Kepala Desa Kokop

F A U Z I, M.Sos