PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN DAU

KANTOR KEPALA DESA SUMBERSEKAR

Jl. Raya Sumbersekar No.108 Telp.(0341) 7049441 Kode Pos 65151 SURAT KETERANGAN Nomor : 020/139 /421.632.005/2009 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumbersekar, Kecamatan Dau Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Lengkap NO. KTP Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : Midi Lukito : 3507221105610001 : Laki Laki : Malang, 11 Mei 1961 : INDONESIA : Islam : Kawin : Petani/Pekebun : Dusun Krajan RT.07 / RW.03 Desa Sumbersekar Kecamatan Dau Kab.Malang : BANK DANAMON MALANG : Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RT/RW : 07/03 Desa Sumbersekar bahwa orang tersebut pada KTP NO.3507221105610001 bernama MIDI LUKITO dan AKTA HIBAH no. 85 Thn.2002 bernama MIDILUKITO merupakan satu orang yang sama.

11. Tujuan 12. Keterangan Lain

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Malang, 10 Juni 2009 a.n Kepala Desa Sumbersekar

RANDIM