Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA Nomor : 503 / / V / 2011.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lambangsari Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa : N a m a Jenis Kelamin Tempat/Tgl.Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat KTP/Tanda lapor diri No. : LUSI TRIWULANSARI : Perempuan : Probolinggo, 31 Maret 1976. : Indonesia : Islam : Karyawan Swasta : Mayang Pratama Blok G.2/29 Rt. 006/008 Kel Mustikasari Kec. Mustikajaya Kota Bekasi : 3275117103760003

Nama tersebut diatas pada saat ini mempunyai usaha : Nama Usaha Jenis Usaha Alamat Usaha : RIMBUN BERKAH SELARAS : Spare Part Kendaraan Bermotor dan Service Mekanikal Elektrikal : Jl. Swadaya Kp. Buaran Rt. 002 Rw. 001 Desa Lambangsari Kec. Ambun Selatan Kab. Bekasi

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Lambangsari, 10 M e i 2011 An.Kepala Desa Lambangsari, Sekdes,

SAYUTI Nip.: 196004022007011005

Anda mungkin juga menyukai