PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

KECAMATAN TABULAHAN
DESA TAMPAKKURRA
Alamat : Tampa’loppo, Desa Tampakkurra, Kec. Tabulahan, Kab. Mamasa

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/11/DTK/SKTM/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDIEL, S.Sos
NIP : 19680102 200701 1 035
Pekerjaan / Jabatan : PNS / Plt. Kepala Desa Tampakkurra
Alamat : Kel. Lakahang, Kec. Tabulahan, Kab. Mamasa
Dengan ini menyatakan :
Nama : FLORIS
Tempat Tanggal lahir : Baruru, 05 Februari 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 7603020502200001
Alamat : Ululakahang, Desa Tampakkurra, Kec. Tabulahan,
Kab. Mamasa
Benar adalah warga Desa Tampakkurra, Kec. Tabulahan, Kab. Mamasa yang tergolong
masyarakat tidak mampu (Miskin)
Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tampa’loppo, 04 Desember 2022

Plt. Kepala Desa Tampakkurra

ABDIEL, S.Sos
NIP. 19680102 200701 1 035