PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

KECAMATAN LELAK
DESA BANGKA DESE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Pem.140//023DBD/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohanes Sukur,SP

Jabatan : PJ.Kepala Desa
Alamat : Lenteng

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Anastasia Imat
NIK : 5310157011480001
NKK : 5310152008100861
Tempat Tgl Lahir : Ranggu, 30 November 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Agama : Katholik
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Domisili Lenteng, RT 006 / RW 003, Dusun Lenteng, Desa Bangka Dese,
Kecamatan Lelak, Kabupaten Manggarai, Propinsi Nusa Tenggara
Timur.

Yang bersangkutan adalah benar-benar Penduduk Desa Bangka Dese, Kecamatan Lelak,
Kabupaten Manggarai, dan berdomisili di Lenteng, Desa Bangka Dese, RT/RW 006/003.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Lenteng
Pada Tanggal : 02 maret 2023

An. Kepala Desa Bangka Dese,

Kaur Tata Usaha Dan Umum

VIKTOR ARDISON,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
KECAMATAN LELAK
DESA BANGKA DESE

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MELAKUKAN PEREKMAN E-KTP

Nomor : Pem.140/103/DBD/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yeremias Jemadu

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Lenteng

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BONIFASIUS INO GABUT
NIK :
NKK : 5310151002220001
Tempat Tgl Lahir : Lenteng, 25 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Golongan Darah :
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : SudahKawin
Agama : Katholik
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Domisili : Lenteng, RT 002 / RW 001, Dusun Lenteng, Desa Bangka Dese,
Kecamatan Lelak, Kabupaten Manggarai, Propinsi Nusa Tenggara
Timur.
Keperluan Surat : Mengurus Dokumen Kependudukan

Yang bersangkutan adalah benar-benar Penduduk Desa Bangka Dese, Kecamatan Lelak,
Kabupaten Manggarai, dan berdomisili di Lenteng, Desa Bangka Dese, RT/RW 006/003
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lenteng
Pada Tanggal : 04 Agustus 2022

Kepala Desa Bangka Dese,

Mengetahui :

YEREMIAS JEMADU
………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
KECAMATAN LELAK
DESA BANGKA DESE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Pem.140/203/DBD/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Konstantinus Darwin
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Lenteng

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Alosius Jehamat
NIK : 5310150201800001
NKK : 5310150307190003
Tempat Tgl Lahir : Lenteng, 1 Januari 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Golongan Darah :
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Agama : Katholik
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Lenteng, RT 001 / RW 001, Dusun Lenteng, Desa Bangka Dese,
Kecamatan Lelak, Kabupaten Manggarai, Propinsi Nusa Tenggara
Timur.

Yang bersangkutan adalah benar-benar Penduduk Desa Bangka Dese, Kecamatan Lelak,
Kabupaten Manggarai, dan berdomisili di Lenteng, Desa Bangka Dese, RT/RW 001/001.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lenteng
Pada Tanggal : 23 Agustus 2019

Mengetahui :
An. Kepala Desa Bangka Dese,
An. Camat Lelak, Sekretaris
Sekretaris
 Konstantinus Darwin, S.Pd
Gondolpus B. Nggarang, S.Fil
Pembina
NIP. 19680903 200012 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
KECAMATAN LELAK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Pem.140/195/DBD/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Konstantinus Darwin, S.Pd
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Lenteng

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yasinta Dawul
NIK :
NKK :
Tempat Tgl Lahir : Anam, 24 Juni 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Katholik
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Rohak, RT 008 / RW 004, Dusun Rohak, Desa Bangka Dese,
Kecamatan Lelak, Kabupaten Manggarai, Propinsi Nusa Tenggara
Timur.

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisilin di alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lenteng
Pada Tanggal : 25 November 2020
An.Kepala Desa Bangka Dese
Sekretais

KONSTANTINUS DARWIN, S.Pd