PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DESA BATU TUNGGAL

KECAMATAN HANTAKAN
Alamat : Jl Desa Batu Tunggal RT.002/RW.001 KodePos 71372

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 47/472.12/05 /SKK-BT/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Pembakal Desa Batu Tunggal, Kecamatan Hantakan, Kabupaten
Hulu Sungai Tengah menerangkan bahwa :

Nama : MASRIAH
NIK : 630709530460001
Tempat, Tgl. Lahir : Marai, 13 April 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Batu Tunggal Rt.002/Rw.001 Kec Hantakan Kab HST

Telah meninggal dunia :

Hari : Senin
Tanggal : 15 November 2022
Pukul : 09:30
Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit

Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor:

Nama : SITI RAHIMAH

NIK : 6307096105020001
Tempat, Tgl. Lahir : Hulu Sungai Tengah, 21 Mei 2022
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Anak

Batu Tunggal, 7 November 2022

Pembakal Batu Tunggal

YUYUN HARIANTO, S.AP

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JEPON
DESA KEMIRI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemiri, Kecamatan Jepon, Kabupaten Blora
menerangkan bahwa :
Nama : MASRIAH
NIK : 3316086104590001
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 21 April 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora

Adalah benar-benar ahli waris almarhum

Nama : SUWADJI HADI SISWANTO
NIK : 3316081401520002
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 14 Januari 1952
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora

Hubungan keluarga ybs. dengan almarhun : Istri.

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kemiri, 29 Juni 2017

Kepala Desa Kemiri

SUTRISNO, SH