PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUDADA
DESA BUKET PAYA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN / MENINGGAL DUNIA

Nomor : 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Buket Paya Kecamatan Peudada
Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Salamiah
No. KTP : 1111034107630018
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Buket Paya, 01 Juli 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Buket Paya

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Senin, 03 Agustus 2020
Bertempat di : Desa Buket Paya

Surat Keterngan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : Azhari
No. KTP : 1111040608720001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 06 Agustus 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang
Alamat : Desa Paloh Seulimeng Kecamatan Jeumpa

Hubungan pelapor denga yang meniggal : Menantu

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peudada, 30 November 2020

Kepala Desa Buket Paya

M. Hasyem