PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN SALING
DESA BATU PANCEH
Alamat : Desa Batu Pance, Kecamatan Tebing Tinggi, Kabupaten Empat Lawang Kode Pos 31453

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /0011/TR/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Batu Panceh, Kecamatan Tebing
Tiggi, Kabupaten Empat Lawang menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Nama : Elia
Bin / Binti : Samsudin
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Batu Panceh, 02 Juni 1971
Warganegara / Agama : Indonesia / Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Batu Panceh, Kecamatan Tebing Tinggi

Yang bersangkutan benar telah Meninggal Dunia pada:

Hari, Tanggal : Kamis, 24 Mei 2006
Jam : 17.00 WIB
Sebab Kematian : Sakit
Tempat Kematian : Pemakaman Umum Desa Batu Panceh

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Batu Panceh, 13 November 2023