PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

PENGULU KUTE PASIR GALA

KECAMATAN LAWE BULAN

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/K-PGG/AGR/2023

Pengulu Kute Pasir Gala Kecamatan Lawe Bulan Kabupaten Aceh Tenggara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : FATIMAH UMI

Tempat/Tgl Lahir : Aceh Tenggara, 05 April 1957
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Pasir Gala Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara
Benar nama di atas adalah Penduduk Desa Pasir Gala Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara dan ianya Telah Meninggal Dunia Pada :
Hari : Kamis
Tanggal/Tahun : 07 September 2023
Jam : 07.30 Wib
Akibat : Sakit
Dikebumikan : Di Pemakaman Keluarga di Desa Pasir Gala Kec. Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui : Pasir Gala, 11 September 2023

CAMAT LAWE BULAN Pengulu Kute Pasir Gala

ZAINUL ARIFIN, SE NASIR SASTRA

NIP. 19710414 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE BATUMBULAN ASLI
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/K-BTA/AGR/2024

Pengulu Kute Batumbulan Asli Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara

dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HJ.RAMALAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Mbarung, 31 Desember 1941
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Batumbulan Asli Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara
Benar nama di atas adalah Penduduk Desa Batumbulan Asli Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara dan ianya Telah Meninggal Dunia Pada :
Hari : Rabu
Tanggal/Tahun : 07 Februari 2024
Jam : 11.30 Wib
Akibat : Sakit
Dikebumikan : Di Pemakaman Umum Desa Batumbulan Asli Kec.Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara
Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Batumbulan Asli, 12 Februari 2024

Pengulu Kute Batumbulan Asli

ABD. MUIS, A.Md

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE ALAS MERANCAR
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/K-AM/AGR/2024

Pengulu Kute Alas Merancar Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARINTAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Tapsel, 03-05 - 1942
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Alas Merancar Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama di atas adalah Penduduk Desa Alas Merancar Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara dan ianyaTelah Meninggal Dunia Pada :
Hari : Jum’at
Tanggal/Tahun : 24 Juni 2010
Akibat : Sakit
Dikebumikan : Di Pemakaman Umum Desa Alas Merancar
Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Alas Merancar, Januari 2024

Pengulu Kute Alas Merancar

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE KAMPUNG MELAYU GABUNGAN
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/K-KMG/AGR/2023

Pengulu Kute Kampung Melayu Gabungan Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh

Tenggara dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUJARAB
Tempat/ Tgl. Lahir : 11-03-1951
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Desa Kampung Melayu Gabungan Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama telah meninggal Dunia Pada Hari / Tanggal 02 September 2022 Di RSUD.
H. Sahudin Kutacane dan dimakamkan di Desa Batu Mbulan II Kec. Babussalam kab. Aceh
Tenggara.

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui : Batumbulan II, 13 September 2022

CAMAT BABUSSALAM Pengulu Kute Batumbulan II

SUPARDI, S.STP JAPARUDDIN

Pembina (IV/a)
NIP. 1980627 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE MENDABE
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/K-MND/AGR/2022

Pengulu Kute Mendabe Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : HERLINA WATI

Tempat/ Tgl. Lahir : Mbarung, 15 September 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Mendabe Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama di atas adalah Penduduk Desa Mendabe Kecamatan Babussalam Kabupaten
Aceh Tenggara dan ianyaTelah Meninggal Dunia Pada :
Hari : Jumat
Tanggal/Tahun : 09 Juni 2022
Jam : 19.00 Wib
Akibat : Sakit
Dikebumikan : Di Desa Mendabe Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Mendabe, 07 September 2022

Pengulu Kute Mendabe

BUSTAMAM
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE BATUMBULAN II
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /SKMD/K-BT-II/AGR/2021

Pengulu Kute Batumbulan II Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama : AMRIN BANGUN

Tempat/ Tgl. Lahir : Mandala, 07-07-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Desa Batumbulan II Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama di atas adalah Penduduk Desa Batumbulan II Kecamatan Babussalam

Kabupaten Aceh Tenggara dan ianyaTelah Meninggal Dunia Pada :
Hari : Selasa
Tanggal/Tahun : 12 Januari 2021
Jam : 06.09 Wib
Akibat : Sakit
Dikebumikan : Di Pemakaman Umum Desa Batumbulan II
Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Batumbulan II, 27 September 2021

Pengulu Kute Batumbulan II

JAPARUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE BATUMBULAN II
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : /SKAY/K-BTN-II/AGR/2020

Pengulu Kute Batumbulan II Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama : FANI AFNAN JANNATI

Tempat/ Tgl. Lahir : Batumbulan II, 01 Februari 2009
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Batumbulan II Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar yang bernama diatas adalah Penduduk Desa Batumbulan II Kecamatan

Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dan sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan
diatas adalah Anak Yatim

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Batumbulan II, 02 Juli 2020

A.n Pengulu Kute Batumbulan II
Sekretaris Desa

SAHEMAN
 KRONOLOGIS MENINGGAL DUNIA

Nama : FATIMAH UMI

Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Tenggara, 05 April 1957
Alamat : Desa Pasir Gala Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara

Bahwa benar Ibu saya Pada Hari Kamis tanggal 07 September 2023 Pukul 06..15 Wib
Ibu Saya mengeluhkan nyeri dada di sebelah kiri. Dan ibu saya merasakan badan tidak enak,
sehingga meminta anaknya untuk mengurut kepala dan kakinya, sampai pukul 07.00 Wib, ibu
saya kehilangan kesadaran (pingsan), sehingga pada saat itu juga kami selaku ahli waris ibu saya
memanggil/ membangunkan ibu saya, tetapi tidak ada respon, sampai dengan pukul 07.30 Wib
dinyatakan meninggal dunia, dilihat dari nadinya yang tidak ada berdetak lagi, dan pernapasan
juga tidak ada, sehingga saya selaku anak memastikan lagi, dengan memeriksakan pernapasan,
detak jantung, hingga nadinya, bahwasanya tidak ada lagi respon. Dan dikebumikan di tempat
Pemakaman Keluarga di Desa Pasir Gala Kecamatan Lawe Bulan Kabupaten Aceh Tenggara.

Demikian Surat Kronologis Kematian ini saya buat dengan benar agar dapat di maklumi dan
dipergunakan sebaik baik nya.

Kutacane, 11 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

FAHRIZAL
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE BATUMBULAN ASLI
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /SKAW/D-BTA/AGR/2024

Pengulu Kute Batumbulan Asli Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara

dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HJ. RAMALAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Mbarung, 31 Desember 1941
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : Desa Batumbulan Asli Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara
Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Batumbulan Asli Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, adalah ahli waris dari Almarhum tersebut diberikan
kepada :
Nama : ABB.FUAD
Tempat/ Tgl. Lahir : Kutacane, 05 Februari 1959
JenisKelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Pensiunan PNs
Agama : Islam
Alamat : Desa Tanah Merah Kecamatan Badar
Kabupaten Aceh Tenggara
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Batumbulan Asli, 12 Februari 2024

Pengulu Kute Batumbulan Asli

ABD. MUIS, A.Md

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE MENDABE
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /SKAW/D-MD/AGR/2024

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli Waris dari Almarhum Lukman
Hakim. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Almarhum telah meninggal dunia pada
Tanggal 04 Maret 2024, bertempat tinggal terakhir di Desa Mendabe Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara, dari perkawinan dengan Isterinya Sulindawati.

Berdasarkan keterangan tersebut diatas maka kami ahli waris almarum Lukman Hakim
adalah :

No NAMA UMUR Jenis Nama Hubungan Alamat

Kelamin Ayah/Ibu Keluarga
1 SULINDAWATI 45 Tahun Perempuan Sahbudin/Sum Isteri Desa Mendabe
2 DASRIL 18 Tahun Laki – Laki Alm. Lukman Anak Kandung Desa Mendabe
Hakim/
Sulindawati

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk proses administrasi BPJS Ketenagakerjaan untuk
Program Jaminan Kematian.

1. SULINDAWATI (…………………..)

2. DASRIL (…………………..)

Saksi – Saksi :
1. SARIPUDIN (……………………….)
2. AGUS SALIM (……………………….)

Diketahui : Mendabe, 19 Maret 2024

Camat Babussalam Pj. Pengulu Kute Mendabe
Kecamatan Babusssalam Kecamatan Babussalam

SUPARDI, S.STP MUADIN, SP.MMA

Pembina Tk I (IV/b)
NIP. 1983627 200112 1 002
 Batumbulan II, Juli 2023
Pengulu Kute Batumbulan II

SUPARDI, S.STP
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 1980627 200112 1 002

JAPARUDDIN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

PENGULU KUTE BATUMBULAN SEPAKAT
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/D-BTS/AGR/2021

Pengulu Kute Batumbulan Sepakat Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAIBAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Lawe Sagu, 06 Juli 1951

JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Desa Batumbulan Sepakat Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Batumbulan Sepakat Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara.

Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Batumbulan Sepakat, 15 September 221

Pengulu Kute Batumbulan Sepakat
BADARUDIN, SE