PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

KECAMATAN TELUK MERANTI

KANTOR DESA PETODAAN
Petodaan, Kec. Teluk Meranti, Kabupaten Pelalawan, Riau 28353

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 164/SK-DP/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Petodaan Kecamatan Teluk Meranti Kabupaten
Pelalawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSRI
NIK : 1405092605770002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Basrah, 25-06-1977
Alamat : Petodaan
Telah Meninggal Dunia Pada :
Tanggal : 25 Februari 2021
Jam : 16:30
Tempat Meninggal : Petodaan
Sebab Kematian : Serangan Jantung
Berdasarkan Surat Pernyataan Dari :
Nama : Rajulaini
NIK : 1405095507810003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Petodan Kec Teluk Mer, 10-03-1981
Alamat : Petodaan

Demikanlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan digunakan sebagaimana semestinya.

Petodaan, 2 Agustus 2023

Kepala Desa Petodaan

AZWIR