KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PETANAHAN
Jln. Sokka-Petanahan Telp 083870706122 Jogomertan Kode Pos 54382
Imel: kuapetanahankebumen@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 110 /Kua.11.05.19/PW.01/12/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan

Petanahan dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : MARJAN

Bin : MARLAN
Tempat Tgl Lahir : Madiun, 12-06-1966
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Desa Pajaran, Saradan, Madiun

Yang tertulis di Kutipan Akta Nikah nomor 449/04/XI/1997 tanggal 28 Oktober 1997 yang
dikeluarkan oleh KUA Kec. Petanahan, berdasarkan Penetapan Pengadilan Agama Kebumen
Nomor : 8/pdt.P/2019/PA.Kbm tanggal 17 Januari 2019 berganti nama menjadi
MUHAMMAD MARJAN BIN MARLAN. Tempat Tanggal Lahir, Madiun, 12-06-1969.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Petanahan, 07 Desember 2023

Kepala,

Amin Widodo, S.Ag

NIP. 197308052008011008
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PETANAHAN
Jln. Sokka-Petanahan Telp 083870706122 Jogomertan Kode Pos 54382
Imel: kuapetanahankebumen@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 93 /Kua.11.05.19/PW.01/10/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan

Petanahan dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pernikahan antara :

Nama Lengkap : Marimun

Bin : Marsidi
Tempat Tgl Lahir : Kebumen, 21 Tahun
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Desa Grogolpenatus Petanahan Kebumen

Dengan seorang perempuan:

Nama Lengkap : Kastiyah

Binti : Sutamanawi
Tempat Tgl Lahir : Kebumen, 19 Tahun
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Desa Grogolpenatus Petanahan Kebumen

Tidak tercatat di KUA Kec. Petanahan Kab. Kebumen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
Petanahan, 24 Oktober 2023
Kepala,

Amin Widodo, S.Ag

NIP. 197308052008011008