PEMERINTAH KOTA BITUNG

KECAMATAN MAESA
KELURAHAN PATETEN TIGA
Alamat. Jalan Raya 46 Kecamatan Maesa Kelurahan Pateten Tiga Kode Pos. 95512

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR: 46/SK/1008/X/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah pateten tiga menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : MUHAAMAT ALARIZIK PAKAYA

NIK : 7172071110180003

Tempat/tgl lahir : BITUNG, 11-10-2018

Jenis Kelamin : laki-laki

Pekerjaan :-

Status :-

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Kelurahan Pateten Tiga Lingk I Rt.003 kec.Maesa Kota

Bitung

Yang bersangkutan adalah benar warga masyarakat dikelurahan pateten tiga, lingk I Rt.003
kec.maesa kota bitung yang telah meninggal pada :

Hari / tanggal : Senin, 01 November 2021

Jam : 10.00 wita

Di : Rumah

Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan benar, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bitung, 01 November 2021

LURAH PATETEN TIGA

SAFRUDIN TAKAHINDANGEN, S.Sos

NIP.19730330 200212 1 012
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAYATI ATTAMIMI

umur : 18 THN
pekerjaan : IRT
Alamat : Kelurahan Pateten Tiga Lingk I Rt,03 kec. Maesa kota bitung

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : SARUDIN TAKAHIDANGEN,S.Sos

Umur : 48 THN

Pekerjaan : PNS

Alamat : Kelurahan Girian Permai kec. Girian Kota Bitung.

Untuk mengabil/menerima uang santunan duka dari pemerintah.

Demikian surat kuasa dibuat untuk dipakai pada saat menerima santunan duka.

Bitung, 01 November 2021

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa

HAYATI ATTAMIMI SAFRUDIN TAKAHINDANGEN,S.sos

Nip.197303302002121012