SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawa ini :

PIHAK I
Nama Lengkap : Rahmawati Batam
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Otanojini, Desa Kotajin Utara, Kec. Atinggola.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak ingin Bersama lagi dengan suami saya selaku PIHAK
II karena sudah tidak ada lagi kecocokan di antara kami Berdua.

PIHAK II
Nama Lengkap : Tamrin Lagarata
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Otanojini, Desa Kotajin Utara, Kec. Atinggola.

Padahari ini selasa tanggal 05 Desember 2023 di hadapan Pemerintah Desa Kotajin Utara
bertempat di kantor Desa Kotajin Utara, Dengan ini saya selaku Pihak II, menyatakan bahwa
saya Ikhlas melepas Istri Saya Selaku PIHAK I untuk berpisah dengan saya dan apabila di
kemudian hari Istri saya akan menikah dengan lelaki lain maka saya tidak akan menuntut,
dengan catatan :
1. Hak asuh kedua anak kami menjadi tanggung jawab PIHAK II,
2. Hubungan silaturahmi kami tidak putus demi anak – anak kami berdua.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan Rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan di saksikan hadapan pemerintah
desa Kotajin Utara.

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK II PIHAK I

TAMRIN LAGARATA RAHMAWATI BATAM

Saksi – saksi :

1. IMON ABDULLAH (Kepala Dusun Otanojini) (…………………….)

2. EMAN NDEBANG, S.Kom (Kasie Pem) (…………………….)

Kotajin Utara 12 Desember 2023

Mengetahui
Kepala Desa Kotajin Utara

MAHMUD MAYANGO