SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah para ahli waris dari Bpk
ALAMSYAH.H Bin DALIH (Alm). Almarhum meninggal dunia pada hari , JUM’AT 02 APRIL 2021 pukul 18.15
WITA di Awang Bangkal Barat. Yang sewaktu hidupnya bertempat tinggal Jl. IR. P.M. Noor RT 02/RW 01 Desa
Awang Bangkal Barat, Kec Karang Intan, Kab. Banjar. Selama hidupnya Bpk ALAMSYAH.H Bin DALIH (Alm)
menikah dengan NY. PRIWANTI.HJ, dari hasil pernikahan tersebut telah melahirkan 3 (Tiga) orang anak,
dengan ahli waris sebagai berikut:

1. Nama : PRIWANTI.HJ (Istri), Umur 58 Tahun

NIK : 6303065711630001
Alamat : Jl. IR. P.M. Noor RT 02/RW 01 Desa Awang Bangkal Barat, Kec Karang Intan
2. Nama : ADI PURWANTO (Anak Pertama), Umur 39 Tahun
NIK : 6303060806820001
Alamat : Jl. IR. P.M. Noor RT 02/RW 01 Desa Awang Bangkal Barat, Kec Karang Intan
3. Nama : YURITA INDRA PUTRI (Anak Kedua), Umur 24 Tahun
NIK : 6303066802970001
Alamat : Jl. IR. P.M. Noor RT 02/RW 01 Desa Awang Bangkal Barat, Kec Karang Intan

Demikian Surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan 2 (dua) orang saksi dan
apabila dikemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan
dari segala tuntutan baik secara perdata maupun pidana terhadap apparat pemerintah Kab. Banjar :

Awang Bangkal Barat, 12 November 2021

Para Ahli Waris :

1. PRIWANTI.HJ (Istri) : …………………..

2. ADI PURWANTO (Anak Pertama) : …………………..
3. YURITA INDRA PUTRI (Anak Kedua) : …………………..

Saksi-saksi

1. …………………………………… : …………………..
2. …………………………………… : ……………………
MENGETAHUI
No :
Tanggal:
Ketua RT. 02 PEMBAKAL
Desa Awang Bangkal Barat

SIDIQ PAJRUL RIPANI

No :
Tanggal :
Camat Karang Intan

Drs. MUHAMAD ILMI, M.SI

Pembina Tk. I
NIP. 196706141993031005