SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MARTONA SINULINGGA
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Penerangan Stabat Kel. Stabat Baru Kec. Stabat
2. Nama : LISNAWATI MUNTHE
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Penerangan Stabat Kel. Stabat Baru Kec. Stabat

Bahwa saya telah membeli tanah yang diatasnya berdiri bangunan permanen yang luasnya 323m 2 dari
pihak pemilik Almarhum H. Syamsudin Aswin/Ahli Waris pada hari Jum’at tanggal 17 Januari 2020 kepada
ahli warisnya, tepatnya di Bank SUMUT Stabat Kabupaten Langkat.
Dari luas tanah tersebut kami menyetujui/sepakat bahwa membebaskan tanah untuk dibuat jalan
seluas ……… m2 demi kepentingan masyarakat untuk akses jalan dari tanah milik Almarhum H. Syamsudin
Aswin/Ahli Waris berdasarkan surat keterangan dari kelurahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Stabat, Januari 2020

MARTONA SINULINGGA LISNAWATI MUNTHE

Saksi-saksi :
1. Delfiarlen Tanjung (……………..)
Tetangga

2. Qudri (……………..)
Tetangga

3. Iwan (……………..)
Ka. Lingkungan