SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Nama :TITIK SUKARTIYEM

Umur :45 tahun
Pekerjaan :Mengurus rumah tangga
Alamat :RT. 01 RW. 01 Dusun Jimus, Desa Pule Kec.
Modo, Kab. Lamongan
( Selaku Pihak Kesatu )

2. Nama :
SUDIONO
Umu :47 tahun
Pekerjaan :
Petani
Alamat :
RT. 03 RW. 01 Dusun Jimus , Desa Pule Kec. Modo,
Kab. Lamongan
( Selaku Pihak Kedua )

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua puluh delapan Bulan Januari Tahun Dua ribu dua puluh
satu, kami para ahli waris almarhumah SAMINING telah datang dan menghadap Kepala Desa
Pule di Kantor Desa Pule, menyatakan untuk membagi harta warisan yang berupa tanah
pekarangan yang terletak di Dusun Jimus RT. 01 RW. 01 Desa Pule Kecamatan Modo Kab.
Lamongan, yang tercantum dalam Buku C Desa Pule Atas nama : WARIJAM B. SAWINI
( Almarhum ) Nomor C : 830, Persil : 93, Kelas : II D, Luas : 171. m2. Pihak Kesatu. beritikad
baik untuk membagi Tanah Pekarangan tersebut kepada pihak kedua. Yang selama ini dikuasai
oleh Pihak Kesatu. Pihak Kesatu bersedia memberikan ganti Rugi kepada Pihak kedua dalam
jangka waktu satu tahun terhitung mulai terbit pernyataan ini.
Demikian surat ini kami buat, tanpa paksaan dari manapun.

Yang Menyatakan (Para ahli waris ) :

PIHAK KEDUA PIHAK KRSATU

SUDIONO TITIK SUKARTIYEM

Saksi – saksi:
1. SUTRISNO (Kades) : 1. .....................
2. IRSAD (Sekdes ) : 2. ........................
3. SUTIKO (Kasun ) : 3. .....................
4. SUMADI (Kaur Umum) : 4. ………………
5. Dian Tri S (Kaur Pernc) : 5. …………….