PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MODO
DESA PULE
Jalan Panji No 06 Desa Pule Kec. Modo Kode Pos 62275
Email : pemdespule1@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomer :470/ / 413.303.11 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Pule Modo Kabupaten
Lamongan, dengan ini menerangkan bahwa sebenarnya:

Nama : SAHWIYA
NIK : 3529274111820001
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep,1 November 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Kalipang RT. 001 RW. 008 Desa Pule
Kecamatan Modo Kab. Lamongan

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut diatas memang benar-benar

penduduk Desa Pule Kecamatan Modo Kabupaten Modo dan benar bahwa belum
pernah menikah.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pule, 8 September 2020

Mengetahui, Kepala Desa Pule
Kepala KUA Modo

………………………….. SUTRISNO
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MODO
DESA PULE
Jalan Panji No 06 Desa Pule Kec. Modo Kode Pos 62275
Email : pemdespule1@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomer :470/ / 413.303.11 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Pule Modo Kabupaten
Lamongan, dengan ini menerangkan bahwa sebenarnya:

Nama : Hj. KASIDA

NIK : 3524035709620001
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 17 September 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Garang RT. 003 RW. 006 Desa Pule Kecamatan
Modo Kab. Lamongan

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut diatas memang benar-benar

penduduk Desa Pule Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan dan benar-benar
suami meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pule, 2 Pebruari 2021

Kepala Desa Pule

SUTRISNO