PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN DONOROJO
DESA GEDOMPOL
Alamat : Jl. Brawijaya No : 07, Ds. Gedompol, Kec. Donorojo
Web : gedompol.kabpacitan.id, Email : desagedompol@gmail.com
Kode Pos 63554

SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

NOMOR : 474.2/ 026 /408.61.06/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gedompol, Kecamatan Donorojo,
Kabupaten Pacitan. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEA FAZRIA WARDA

Binti : Suwanto Alm.
Tempat / Tgl Lahir : Pacitan, 12 September 1998
Agama : Islam
Alamat : RT.001 RW.013 Dsn. Pudak, Desa Gedompol
Kec. Donorojo, Kab. Pacitan, Prov. Jawa Timur

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Gedompol, Kecamatan Donorojo, Kabupaten
Pacitan dan akan menikah dengan seorang laki-laki :

Nama : MUHAMMAD FAQIH NUR HUDA

Binti : Sumardi
Tempat / Tgl Lahir : Sukoharjo, 05 Juli 1997
Agama : Islam
Alamat : RT.003 RW.006 Dsn. Ceper Rejo, Desa Toriyo
Kec. Bendosari, Kab. Sukoharjo, Prov. Jawa Tengah

Dengan WALI HAKIM, Karena adam wali/anak raja/walinya mafqut/walinya

sakit/walinya jauh/walinya adlol*).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gedompol, 21 Oktober 2021

Kepala Desa Gedompol

SUSANTO