PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN DONOROJO
DESA GEDOMPOL
Alamat : Jl. Brawijaya No : 07, Ds. Gedompol, Kec. Donorojo
Web : gedompol.kabpacitan.id, Email : desagedompol@gmail.com
Kode Pos 63554

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR : 581/ 431 /408.61.06/2021

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini Kepala Desa Gedompol Kecamatan Donorojo
kabupaten Pacitan,menerangkan bahwa :

SPPT atas Tanah Tegalan NOP : 35.010.006.008-0036.0 Blok : Tlogo Mati tahun 2021 Persil D :
18 Kelas : 085 Luas : 8.710 m²
Atas Nama : TUNI MISRAN
SPPT tersebut di atas hilang dalam penyimpanan dan benar-benar tidak dipergunakan untuk
jaminan Pinjaman di Bank lain Dan Lunas PBB Tahun 2021.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat atas dasar laporan yang bersangkutan
dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gedompol, 28 Oktober 2021

a/n Kepala Desa Gedompol
Sekretariat Desa

SUWANTO