PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GODONG
DESA KETITANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 61 / III / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ketitang Kecamatan Godong
Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AFRIZAL RIZKYA RAFLY

Tempat/Tanggal Lahir : GROBOGAN, 30 APRIL 2001.
Agama : Islam
Kewarganegaraan : indonesia
No. KTP/NIK : 3315163004010001
Pekerjaan :-
Alamat : KETITANG RT.07 RW.01 KEC. GODONG
KAB. GROBOGAN PROV. JAWA TENGAH
Keperluan : MENDAFTAR BINTARA POLRI
Keterangan : Orang tersebut diatas benar-benar warga desa ketitang dan
benar-benar berdomisili di Desa Ketitang RT.07 RW. 01
Kec. Godong Kab. Grobogan Prov. Jawa Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketitang, 12 Maret 2020

Mengetahui Kepala Desa Ketitang
Camat Godong

BAMBANG HARIYONO, S.H ETERNA

Pembina Tk. I
NIP. 19660807 199308 1 001

Mengetahui
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GODONG

DEDY SETYANTO, SH
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 70120127