Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Surat Keterangan Kematian

    Diunggah oleh

    Nuli
    83 tayangan5 halaman
    Surat Keterangan Kematian dari Desa/Kelurahan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat Keterangan Kematian dari Desa/Kelurahan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    83 tayangan5 halaman

    Form Surat Keterangan Kematian

    Diunggah oleh

    Nuli
    Surat Keterangan Kematian dari Desa/Kelurahan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

    KECAMATAN REJOSO
    DESA NGANGKATAN
    Jln. RAYA GONDANG Nomor : 01 Kode Pos :64453

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN


    Nomor : 474-3 / / 411.516/ 2014 /VII/ 2022.

    Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso
    Kabupaten Nganjuk dengan ini menerangkan bahwa:

    Nama : DJOJO DIPURO


    Usia : 90 Tahun
    Jenis Kelamin : Laki-laki
    Pekerjaan :-
    Alamat : Dusun Jatisari RT. 01 RW. 01 Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso
    Kabupaten Nganjuk.

    Telah meninggal dunia pada :


    Hari : Selasa
    Tanggal : 11 Mei 2011
    Di : Dusun Jatisari Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso Kabupaten Nganjuk
    Disebabkan Karena : Sakit

    Pelapor : Y. Widiatmoko
    Hubungan Pelapor : Anak

    Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan


    sebagaimana mestinya.

    Ngangkatan, 20 Juli 2022


    Kepala Desa Ngangkatan

    LASTO UTOMO
    PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
    KECAMATAN REJOSO
    DESA NGANGKATAN
    Jln. RAYA GONDANG Nomor : 01 Kode Pos :64453

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN


    Nomor : 474-3 / / 411.516/ 2014 /VII/ 2022.

    Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso
    Kabupaten Nganjuk dengan ini menerangkan bahwa:

    Nama : JAMIRAH
    Usia : 75 Tahun
    Jenis Kelamin : Perempuan
    Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    Alamat : Dusun Jatisari RT. 01 RW. 01 Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso
    Kabupaten Nganjuk.

    Telah meninggal dunia pada :


    Hari : Rabu
    Tanggal : 25 Januari 2010
    Di : Dusun Jatisari Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso Kabupaten Nganjuk
    Disebabkan Karena : Kecelakaan

    Pelapor : Y. Widiatmoko
    Hubungan Pelapor : Anak

    Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan


    sebagaimana mestinya.

    Ngangkatan, 20 Juli 2022


    Kepala Desa Ngangkatan

    LASTO UTOMO
    PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
    KECAMATAN REJOSO
    DESA NGANGKATAN
    Jln. RAYA GONDANG Nomor : 01 Kode Pos :64453

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN


    Nomor : 474-3 / / 411.516/ 2014 /IX/ 2022.

    Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso
    Kabupaten Nganjuk dengan ini menerangkan bahwa:

    Nama : GUNIRAN
    Usia : 52 Tahun
    Jenis Kelamin : Laki-laki
    Pekerjaan : Perangkat Desa
    Alamat : Dusun Jatisari RT. 02 RW. 02 Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso
    Kabupaten Nganjuk.

    Telah meninggal dunia pada :


    Hari : Jum’at
    Tanggal : 15 Agustus 2003
    Di : Dusun Jatisari Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso Kabupaten Nganjuk
    Disebabkan Karena : Sakit

    Pelapor : Y. Widiatmoko
    Hubungan Pelapor : Saudara

    Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan


    sebagaimana mestinya.

    Ngangkatan, 14 September 2022


    Kepala Desa Ngangkatan

    LASTO UTOMO
    PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
    KECAMATAN REJOSO
    DESA NGANGKATAN
    Jln. RAYA GONDANG Nomor : 01 Kode Pos :64453

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN


    Nomor : 474-3 / / 411.516/ 2014 /VII/ 2022.

    Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso
    Kabupaten Nganjuk dengan ini menerangkan bahwa:

    Nama : SUNARMI
    Usia : 58 Tahun
    Jenis Kelamin : Perempuan
    Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    Alamat : Dusun Kemlokolegi RT. 02 RW. 02 Desa Ngangkatan Kecamatan
    Rejoso Kabupaten Nganjuk.

    Telah meninggal dunia pada :


    Hari : Senin
    Tanggal : 30 Mei 2008
    Di : Dusun Kemlokolegi Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso Kabupaten
    Nganjuk
    Disebabkan Karena : Sakit

    Pelapor : Y. Widiatmoko
    Hubungan Pelapor : Saudara

    Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan


    sebagaimana mestinya.

    Ngangkatan, 20 Juli 2022


    Kepala Desa Ngangkatan

    LASTO UTOMO
    PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
    KECAMATAN REJOSO
    DESA NGANGKATAN
    Jln. RAYA GONDANG Nomor : 01 Kode Pos :64453

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN


    Nomor : 474-3 / / 411.516/ 2014 /VII/ 2022.

    Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso
    Kabupaten Nganjuk dengan ini menerangkan bahwa:

    Nama : LILIS ERYANI


    Usia : 35 Tahun
    Jenis Kelamin : Perempuan
    Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    Alamat : Dusun Kemlokolegi RT. 02 RW. 02 Desa Ngangkatan Kecamatan
    Rejoso Kabupaten Nganjuk.

    Telah meninggal dunia pada :


    Hari : Selasa
    Tanggal : 12 Juni 2001
    Di : Dusun Kemlokolegi Desa Ngangkatan Kecamatan Rejoso Kabupaten
    Nganjuk
    Disebabkan Karena : Sakit

    Pelapor : Y. Widiatmoko
    Hubungan Pelapor : Saudara

    Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan


    sebagaimana mestinya.

    Ngangkatan, 20 Juli 2022


    Kepala Desa Ngangkatan

    LASTO UTOMO

    Anda mungkin juga menyukai