Surat Ket Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN PRAMBON
KANTOR DESA KAJARTENGGULI
Jl. Diponegoro No. 87 Telp/Fax (031) 8990311 Kode Pos 61264
Email : kajar_tengguli@yahoo.co.id
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO : 470 / /438.7.14.2 /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. BAMBANG YUSWANTO

Jabatan : Pj. Kepala Desa Kajartengguli
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ANDHIKA FATCHUR RIZAL

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 08-04-1993
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Gebang Lor 93 Rt.004 Rw. 001 Gebang Putih
Sukolilo - Surabaya
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Gebang Lor 93
Rt.004 Rw. 001 Gebang Putih Sukolilo - Surabaya

dan Berdomisili di Dusun Kajar Rt.04 / Rw.01 Desa
Kajartengguli Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.
Kajartengguli, 02 Maret 2020

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470/ /438.7.14.2/2020
Nama : Drs . BAMBANG YUSWANTO

Jabatan : Pj.Kepala Desa
Nama : FERA FRANSISCA AGUSTIN

Tempat/Tgl Lahir : Banyuwangi, 17 Agustus 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn Terongan Rt.001 Rw.007 Desa Kebonrejo
Kec. Kalibaru – Kab. Banyuwangi.
KETERANGAN : Orang tersebut benar-benar penduduk Dsn Terongan Rt.001 Rw.007
Desa Kebonrejo Kec. Kalibaru – Kab. Banyuwangi dan orang tersebut
Berdomisili di Dusun Kajar Rt.03 Rw.01 Desa Kajartengguli Kec.
Prambon – Kab. Sidoarjo.
Surat Keterangan ini diminta yang bersangkutan untuk Pembukaan
Rekening BCA.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Kajartengguli, 22 Januari 2020

Pj.Kepala Desa Kajartengguli
Drs. BAMBANG YUSWANTO

NIP. 1962120919830311012
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470/ 502 /438.7.14.2/2019
Nama : Drs, BAMBANG YUSWANTO

Nama : SUHARTO
Tempat/Tgl Lahir : Mojokerto, 06 Mei 1968
Agama : Islam
Alamat : Seduri Rt 003 Rw 006
Kec. Mojosari - Kab. Mojokerto.
KETERANGAN : Orang tersebut benar-benar penduduk Seduri Rt 003 Rw 006
Kec. Mojosari - Kab. Mojokerto dan orang tersebut Berdomisili di
Dusun Kajar Rt.04 Rw.01 Desa Kajartengguli Kec. Prambon – Kab.
Sidoarjo.
Kajartengguli, 31 Desember 2019


NIP. 1962120919830311012
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470/ 503 /438.7.14.2/2019

Nama : MIFTAKHUL ROSYIDI

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 17 April 1993
Agama : Islam
Alamat : Ngelom Rt.002 / Rw.001 Ds.Ngelom
Kec. Taman - Kab. Sidoarjo.
KETERANGAN : Orang tersebut benar-benar penduduk Ngelom Rt.002 / Rw.001
Ds.Ngelom Kec. Taman - Kab. Sidoarjo. dan orang tersebut
Berdomisili di Dusun Kajar Rt.04 Rw.01 Desa Kajartengguli Kec.
Prambon – Kab. Sidoarjo.


NIP. 1962120919830311012
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / /438.7.14.2 /2019

Jabatan : Pj. Kepala Desa
Nama : SOEMARTONO
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 29 Juli 1962
Agama : Islam
Alamat : Dsn Kajar Rt.04 / Rw.01 Desa Kajartengguli
Kec. Prambon - Kab. Sidoarjo.
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami dan

Berdomisili di Dusun Kajar Rt.04 / Rw.01 Desa Kajartengguli
Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo.

Pj. Kepala Desa Kajartengguli

NIP. 1962120919830311012
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / /438.7.14.2 /2019

Jabatan : Pj. Kepala Desa
Nama : SOEMARTONO
Agama : Islam


Pj. Kepala Desa Kajartengguli

NIP. 1962120919830311012
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA

NO : 470/ /438.7.14.2/2019
Nama : S U W O N O , BA
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Kajartengguli - Kec. Prambon
Kabupaten Sidoarjo
Nama : NANANG AFANDY

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Dsn Kajar Rt.04 / Rw.01 Ds.Kajartengguli
Adalah Benar-benar penduduk Desa Kajartengguli Rt 04 Rw 01 Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo dan
masih mempunyai hubungan keluarga sebagai anak Kandung
Dari :
Nama : MARJUKI
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Kalimas Hilir 1/26 Rt 003 Rw 003 Kelurahan Nyamplungan
Surabaya.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kajartengguli, 04 November 2019

Kepala Desa Kajartengguli
S U W O N O, BA
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 470/ /438.7.14.2/2019
Nama : S U W O N O , BA
Kabupaten Sidoarjo
Nama : PUTRA HAMBALI RAMADLAN

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 02 November 1981
Agama : Islam
Alamat : Dsn Kajar Rt.01 / Rw.01 Ds.Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut benar-benar penduduk kami, Dsn Kajar Rt.01 / Rw.01
Desa Kajartengguli - Kec. Prambon Kab. Sidoarjo dan orang tersebut
menurut pengamatan kami hingga sampai saat ini belum pernah
punya rumah sendiri. Surat keterangan ini diminta oleh yang
bersangkutan sebagai persyaratan pengajuan kredit perumahan rakyat.
Kajartengguli, 24 Oktober 2019

S U W O N O, BA
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 470/ /438.7.14.2/2020

Nama : AGUS WIJAYA

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 23 November 1975
Agama : Islam
Alamat : Dsn Kajar Rt.04 / Rw.01 Ds.Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut benar-benar penduduk kami, Dsn Kajar Rt.04 / Rw.01
Desa Kajartengguli - Kec. Prambon Kab. Sidoarjo dan orang tersebut
menurut pengamatan kami hingga sampai saat ini belum pernah
punya rumah sendiri. Surat keterangan ini diminta oleh yang
bersangkutan sebagai persyaratan pengajuan kredit perumahan rakyat.
Kajartengguli, 28 Februari 2020

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / /438.7.14.2 /2020

Nama : AGUS WIJAYA

Agama : Islam


KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
NO : 470 / /438.7.14.2 /2018
Nama : SUWONO, BA
Alamat : Desa Kajartengguli Kec.Prambon - Kabupaten Sidoarjo
Nama : ARI SUSANTO

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 16 Februari 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Berdomisili di Dusun Kajar Rt.01 / Rw.01 Desa Kajartengguli.
Dan yang bersangkutan benar-benar menempati dan tinggal
bersama di rumah nenek yang bernama SUTRI SUSIATI.
Adapun surat keterangan ini di minta oleh yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagai syarat penurunan UKT (Uang
Kuliah Tunggal) bagi anaknya yang bernama :
SISKA AMBARWATI di Fakultas Hukum Universitas
Brawijaya Malang.

S U W O N O, BA
SURAT KETERANGAN
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
NO : 470 / /438.7.14.2 /2018
Nama : SUWONO, BA
Nama : ARI SUSANTO

Agama : Islam

Dan yang bersangkutan benar-benar tidak berlangganan
Telepon Rumah dan PDAM serta memakai Listrik Meteran.
untuk dipergunakan sebagai persyaratan Penurunan UKT
(Uang Kuliah Tunggal) bagi anaknya yang bernama :
SISKA AMBARWATI di Fakultas Hukum Universitas
Brawijaya Malang.

S U W O N O, BA
SURAT KETERANGAN
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
NO : 470 / /438.7.14.2 /2018
Nama : SUWONO, BA
Nama : ARI SUSANTO

Agama : Islam

Dan yang bersangkutan sebelumnya bekerja sebagai karyawan
swasta sedangkan sekarang berwiraswasta dan berpenghasilan
sebesar Rp. 3.000.000,- / bulan. Adapun surat keterangan ini di
minta oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
persyaratan masuk di Perguruan Tinggi bagi anaknya yang
bernama : SISKA AMBARWATI di Universitas Brawijaya
Malang
Kajartengguli, 15 Mei 2015

(S U W O N O, BA)

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
NO : 470 / /438.7.14.2 /2018
Nama : SUWONO, BA
Nama : SAHIR (Alm)

NIK : 12.14.02.151144.0001
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 15 November 1944
Alamat : Dusun Kajar Rt.04 Rw.01 Kajartengguli
Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo
KETERANGAN : Orang tersebut diatas semasa hidupnya adalah benar-benar Penduduk

Kami Dusun Kajar Rt.04 / Rw.01 Desa Kajartengguli Kecamatan
Prambon – Kabupaten Sidoarjo. Dan semasa hidupnya tinggal di Dusun
Kajar Rt.04 / Rw.01 Desa Kajartengguli Kecamatan Prambon –
Kabupaten Sidoarjo.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

S U W O N O, BA
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / 205 /438.7.14.2 /2018
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
Nama : SUWONO, BA
Nama : MUNTAMAH
NIK : 3515024101420044
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 01 Januari 1942
Alamat : Dusun Jabon Rt.01 Rw.03 Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Kami Dusun Jabon Rt.01
Rw.03 Desa Kajartengguli Kecamatan Prambon – Kabupaten Sidoarjo.
Dan orang tersebut betul betul tidak mendapat Kartu BPJS KIS (Kartu
Indonesia Sehat) dari pemerintah dan surat keterangan ini diminta oleh
yang bersangkutan untuk mendapatkan kartu BPJS KIS dan memperoleh
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pemerintahan.
Kajartengguli, 14 Juni 2018

S U W O N O, BA
SURAT KETERANGAN
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
NO : 470 / 185 /438.7.14.2 /2018
Nama : SUWONO, BA
Nama : RIFA’I (Am)

Alamat : Dusun Jabon Rt.01 Rw.03 Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Kami yang

sudah meninggal dunia dan berdomisili di Dusun Jabon Rt.01
Rw.03 Desa Kajartengguli Kecamatan Prambon – Kabupaten
Sidoarjo. sebagai tempat tinggal terakhir dan tidak
mempunyai seorang anak pun semasa hidupnya.
.

S U W O N O, BA
SURAT KETERANGAN
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
NO : 470 / 395 /404.8.14.2 /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Kajartengguli Kec. Prambon –
Kab. Sidoarjo, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : YENI SUHAENI ROYADI

Tempat/Tgl Lahir : Bekasi, 21 Desember 1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3216196112800004
Alamat : Taman Sentosa B J6 No. 43 A Rt.015 Rw.006
Desa Sukaresmi Kec. Cikarang Selatan - Kab. Bekasi
Orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Sukaresmi Rt.015 Rw.006 Kec. Cikarang
Selatan – Kab. Bekasi yang bertempat tinggal Di Dusun Kajar Rt.04 Rw.01
Desa Kajartengguli Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo.
Berdasarkan Pengantar RT/RW Setempat yang menurut sepengetahuan kami, bahwa benar
yang bersangkutan tergolong orang yang tidak mampu / miskin.
Surat Keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagai Persyaratan administrasi BEASISWA Kursus Instruktur Senam di LKP LIBRA
Sidoarjo.
Pemohon Kajartengguli, 05 Oktober 2017

( YENI SUHAENI ROYADI )

(S U W O N O, BA)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / 205 /404.8.14.2 /2017
Nama : SUWONO, BA
Nama : WIWIK SUGI HANDAYANI

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 06 Maret 1971
NIK : 3515024603710003
No KSK : 3515022501091767
Agama : Islam
Alamat : Dusun Jabon Rt.03 Rw.03 Desa Kajartengguli
Kecamatan Prambon – Kabupaten Sidoarjo
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Kami dan

berdomisili di Dusun Jabon Rt.03 Rw.03 Desa Kajartengguli
Kecamatan Prambon – Kabupaten Sidoarjo.

(S U W O N O, BA)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / 206 /404.8.14.2 /2017
Nama : SUWONO, BA
Nama : GUNTUR HERLAMBANG PRAWIDODO

Tempat/Tgl Lahir : Gresik, 28 Maret 1999
NIK : 3515022803990002
No KSK : 3515022501091767
Agama : Islam
Alamat : Dusun Jabon Rt.03 Rw.03 Desa Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Kami dan

berdomisili di Dusun Jabon Rt.03 Rw.03 Desa Kajartengguli
Kecamatan Prambon – Kabupaten Sidoarjo.surat keterangan
ini diminta yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
persyaratan administrasi pendidikan.

(S U W O N O, BA)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2017
Nama : SUWONO, BA
Nama : RICKY PRASETYONO

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 13 Maret 1981
NIK : 3515021303810003
No KSK : 3515022603100003
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kajar Rt.04 Rw.01 Desa Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Kami Dusun

Kajar Rt.04 Rw.01Desa Kajartengguli Kecamatan Prambon –
Kabupaten Sidoarjo. Surat Keterangan ini diminta yang
bersangkutan karena yang bersangkutan akan menjadi Wali
Nikah bagi saudara kandungnya.

(S U W O N O, BA)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 470 / 296 /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : DEVIE KUMALASARI

NIK : 3515026604820005
No. KSK : 3515022508090003
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Kec. Prambon Yang keadaan perekonomiannya tidak mampu.
Sehingga tidak mampu untuk melunasi Pinjaman Di Bank.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

(S U W O N O, BA)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / 298 /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : HENDRIK KUSUMA

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 30 Desember 1983
NIK : 3515023012830002
No. KSK : 3515022501091132
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

untuk dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pasang Baru
Listrik di PLN Cabang Krian.
(S U W O N O, BA)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / 241 /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : WONG AGUNG SUMANTOYO

Tempat/Tgl Lahir : Madiun, 31 Januari 1964
NIK : 3515023101640011
No. KSK : 3515022501091197
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami dan berdomisili di

Dusun Kajar Rt.03 / Rw.01 Desa Kajartengguli Kec. Prambon. Dan
Orang tersebut diatas sudah benar-benar lunas pembayaran PBB tahun
2015, akan tetapi bukti pelunasan dan SPPT atas nama NUR IFA hilang
dan sampai saat ini tidak dapat diketemukan.
Adapun surat keterangan ini di minta oleh yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai persyaratan untuk memperbaharui KSK atas nama
WONG AGUNG SUMANTOYO.
Kajartengguli, 20 September 2015
(S U W O N O, BA)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / 216 /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : SULIAJI
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 29 Juni 1971
NIK : 3515022906710005
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn Jabon Rt.03 / Rw.03 Desa Kajartengguli

Berdomisili di Dusun Jabon Rt.01 / Rw.01 Desa Kajartengguli
untuk dipergunakan sebagai persyaratan untuk Penurunan
Daya / Pasang Baru Listrik di PLN Cabang Krian.
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
Kajartengguli, 24 Agustus 2015

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO:470 / 194 /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Alamat : Desa Kajartengguli Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo
Nama : SUKARDI
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 17 Agustus 1970
NIK : 3516181708700005
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kepuhanyar Rt.02 / Rw.02
Kec. Mojoanyar – Kab. Mojokerto
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar Berdomisili di Dusun

Kajar Rt.03 / Rw.01 Desa Kajartengguli Kecamatan Prambon
- Kabupaten Sidoarjo, berhubung KTP dan KSK yang asli
masih dalam proses pindah di Dinas kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Sidoarjo maka surat keterangan
ini dapat dipergunakan untuk sebagaimana mestinya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya

Yang bersangkutan Kepala Desa Kajartengguli
(SUKARDI) ( S U W O N O, BA )
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / 199 /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : MIARI
NIK : 3515026404620002
No. KSK : 3515022501091085
Agama : Islam
Pekerjaan : -

untuk dipergunakan sebagai persyaratan untuk Tambah Daya
/ Pasang Baru Listrik di PLN Cabang Krian.
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)

NO : 470 / 191 /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : SUGIANTO
NIK : 3515022504610001
No. KSK : 3515022501091133
Agama : Islam
Pekerjaan : -

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : UMI KALSUM

Tempat/Tgl Lahir : Malang, 25 Juni 1948
NIK : 3515026506480001
No. KSK : 3515022501091165
Agama : Islam
Pekerjaan : -

Kec. Prambon dan Surat (Buku) nikah yang bersangkutan
benar-benar telah hilang Dan benar bahwa Bapak Turiman
dan Ibu Umi Kalsum adalah suami istri yang sah secara
hukum Agama dan Negara.
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
Kajartengguli, 31 Juli 2015

(S U W O N O, BA)

NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : MASYITHAH AYSA

NIK : 3515026502910002
No. KSK : 3515021204120001
Agama : Islam
Pekerjaan : -

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / 192 /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : RUDYANTO IBRAHIM

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. WIN MED INDONESIA
Alamat : Jl. Raya Prambon – Krian KM 0,5 Desa Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar mempunyai tempat usaha

PT. WIN MED INDONESIA di Desa Kajartengguli
Kecamatan Prambon - Kabupaten Sidoarjo.

(S U W O N O, BA)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : HARI SUSIAWAN

NIK : 3515021706690002
Agama : Islam
Pekerjaan : -

Berdomisili di Dusun Jabon Rt.01 / Rw.03 Desa Kajartengguli.
Bahwa yang bersangkutan pernah menikah dengan :
Nama : INDARTI
Tempat/Tgl. Lahir : Mojokerto, 01 Mei 1979
Nik : 3516084105790009
Alamat : Dsn. Sidotopo Rt. 21 / Rw. 07 Menanggal
Mojosari – Mojokerto.
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
pada tanggal 06 Bulan Juni tahun 2006 dan belum pernah
tercatat di KUA

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : MUHAMMAD CANDRA WILIS PUTRA

NIK : 3515022111920004
No. KSK : 3515022501091226
Agama : Islam
Pekerjaan : -

untuk dipergunakan sebagai persyaratan melamar kerja di
PT. PAKERIN Pungging – Mojokerto.
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : SITI JUWARIYAH

NIK : 3515026111610002
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dsn Tengguli Rt.04 / Rw.02 Desa Kajartengguli

Berdomisili di Dusun Tengguli Rt.04 / Rw.02 Desa
Kajartengguli. Dan yang bersangkutan sudah menjanda (cerai
mati) sejak tahun 2003 hingga sekarang dan tidak pernah
menikah lagi.
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : MANICHAH
NIK : 3515024711490001
No. KSK : 3515022501091245
Agama : Islam
Pekerjaan : -

Dan yang bersangkutan sudah menjanda (cerai mati) sejak
tahun 2010 hingga sekarang dan tidak pernah menikah lagi.
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : DEDITA PRASTYA WIBOWO

NIK : 3515021107910001
No. KSK : 3515022501091815
Agama : Islam
Pekerjaan : -

untuk dipergunakan sebagai persyaratan melamar kerja di
PT. PAKERIN Pungging – Mojokerto.
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : ARI SUSANTO

Agama : Islam

Dan yang bersangkutan sebelumnya bekerja sebagai karyawan
swasta sedangkan sekarang berwiraswasta dan berpenghasilan
sebesar Rp. 3.000.000,- / bulan. Adapun surat keterangan ini di
minta oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
Malang

(S U W O N O, BA)

NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : ARI SUSANTO

Agama : Islam

Dan yang bersangkutan benar-benar menempati dan tinggal
bersama di rumah nenek. Adapun surat keterangan ini di minta
oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
Malang
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : ARI SUSANTO

Agama : Islam

Dan yang bersangkutan benar-benar tidak berlangganan
Telepon Rumah dan PDAM serta memakai Listrik Meteran.
untuk dipergunakan sebagai persyaratan masuk di Perguruan
Tinggi bagi anaknya yang bernama : SISKA AMBARWATI
di Universitas Brawijaya Malang
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : ARI SUSANTO

Agama : Islam

Dan yang bersangkutan benar-benar tidak membayar pajak
mobil Karena tidak Mempunyai Kendaraan atau Mobil.
untuk dipergunakan sebagai persyaratan masuk di Perguruan
Tinggi bagi anaknya yang bernama : SISKA AMBARWATI
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

(S U W O N O, BA)

NO:470 / /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : Kelompok Majelis Ta’lim “ AS – SA’ADAH “

Alamat : Ds. Kajartengguli Rt.01 / Rw.02
KETERANGAN : Kelompok Majelis Ta’lim tersebut diatas benar-benar

Kajartengguli Kecamatan Prambon - Kabupaten Sidoarjo.
Adapun surat keterangan ini dipergunakan untuk sebagaimana
mestinya
Kajartengguli, 08 April 2015

( S U W O N O, BA )
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO:470 / 01 /404.7.14.02 /2015
Nama : SUWONO, BA
Nama : YENI PUSPITASARI

Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Taman RT.06 / RW.01
Kec. Taman – Kab. Sidoarjo

Tengguli RT.05 / RW.02 Desa Kajartengguli Kecamatan
Prambon - Kabupaten Sidoarjo,
mestinya

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

( S U W O N O, BA )
SURAT KETERANGAN
NO : 470/ /404.7.14.01/2014
Nama : SUWONO, BA
Alamat : Desa Kajartengguli Kec.Prambon
Kabupaten Sidoarjo
Nama : RIKATAWATI ASTUTI

Agama : islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Kajar Rt.04 / Rw.01 Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami Dusun Kajar Rt.04 /
Rw.01 Desa Kajartengguli Kec. Prambon. Nama yang tertera di Ijazah
adalah RIKATAWATI ASTUTI sedangkan nama yang tertera di KTP
dan KSK adalah RIKAWATI ASTUTIK keduanya adalah orang yang
sama. berhubung KTP dan KSK yang baru masih dalam proses. maka
Surat Keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan untuk mengurus
NPWP di Kantor Pelayanan Pajak Sidoarjo.
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

( S U W O N O, BA )
SURAT KETERANGAN
NO : 470/ /404.7.14.01/2014
Nama : SUWONO, BA
Kabupaten Sidoarjo
Nama : ACEP ROCHANA

Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Jabon Rt.02 / Rw.03 Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Kajartengguli

berdomisili Di Dusun Jabon Rt.02 / Rw.03 Desa Kajartengguli
Kec. Prambon. Surat Katerangan ini diminta oleh yang
bersangkutan untuk mengurus Akte Kelahiran anaknya yang
bernama RIZKYA WAHYU RUCHANA Dan REVIN IBRA
REVANDA
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

( S U W O N O, BA )
SURAT KETERANGAN ,
NO : 470/ 109 /404.7.14.01/2014
Nama : SUWONO, BA
Kabupaten Sidoarjo
Nama : SUPARNO
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 30 Januari 1952
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Kajar Rt.01 / Rw. 01 Desa Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami Dusun Kajar Rt.01
Rw.01 Desa Kajartengguli Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo.dan
menerangkan bahwa :
1. di KK dan KTP bernama SUPARNO
2. di Sertifikat Hak Milik No.13 bernama SUPARNO B KATIJAH
Keduanya adalah satu orang yang sama
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

( S U W O N O, BA )
SURAT KETERANGAN
NO : 470/ 100 /404.7.14.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Kajartengguli Kecamatan
Prambon Kabupaten Sidoarjo dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SUMARMI
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Kajartengguli Rt.02 Rw.03
Kec.Prambon - Kabupaten Sidoarjo
Menurut pengamatan / penelitian kami orang tersebut telah pergi meninggalkan

Desa Kajartengguli selama 4 Tahun 1 Bulan dan sekarang tidak diketahui tempat tinggalnya
secara jelas.
Orang tersebut adalah istri dari SOLIKAN yang sekarang ini mengajukan
permohonan cerai di Pengadilan Agama Sidoarjo.
Pada waktu pergi meninggalkan Desa kami orang tersebut tidak meninggalkan harta
benda apapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

( S U W O N O, BA )
SURAT KETERANGAN ,
NO : 470/ 43 /404.7.14.01/2014
Nama : SUWONO, BA
Kabupaten Sidoarjo
Nama : HJ. KHOTIPA

Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Ds Gedang Rowo Rt.03 / Rw. 02
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar telah membeli sebidang tanah dan
rumah atas nama LIEM GIOK KHING yang terletak di Dusun Tengguli
Rt.01 Rw.02 Desa Kajartengguli Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo.Dengan
Sertifikat Hak milik No. 266 berdasarkan akta jual beli Nomor :
145/2011 tanggal 08 Juli 2011 yang dibuat oleh TRI WINARNO SH.
M.Kn selaku PPAT
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
Surat keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan untuk : Mengurus
Tambah Daya Listrik di Kantor Pelayanan Krian
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

( S U W O N O, BA )
SURAT KETERANGAN
NO : 470/ 57 /404.7.14.01/2014
Nama : SUWONO, BA
Kabupaten Sidoarjo
Nama : MOCH. ISKHAK LATIF

NIK : 3515020504890004
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dsn. Kajar Rt.01 / Rw. 01 Ds Kajartengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami Dusun Kajar Rt.01 Rw.01
Desa Kajartengguli Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo.dan orang tersebut benar-
benar tidak mampu kondisi perekonomianya.
Surat keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan untuk : Meminta
keringanan denda Kredit Sepeda Motor di BAF Sidoarjo
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

( S U W O N O, BA )
SURAT KETERANGAN ,
NO : 470/ 44 /404.7.14.01/2014
Nama : SUWONO, BA
Kabupaten Sidoarjo
Nama : SUPRIYANTO
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds Kajartengguli Rt.01 / Rw. 01
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk kami Dusun Kajar

Rt.01 Rw.01Desa Kajartengguli Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo.dan
orang tersebut adalah benar benar ahli waris dari Bpk. MATALI Alm
nama yang tertera di Petok Desa adalah PRIYANTONO adalah tidak
benar sedangkan nama yang benar sesuai dengan KTP dan KSK adalah
SUPRIYANTO
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

( S U W O N O, BA )
SURAT KETERANGAN ,
NO : 470/ 165 /404.7.14.01/2013
Nama : HERI HANDOKO. A.Md

Kabupaten Sidoarjo
Nama : HERI SUSANTO

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 23 Agustus 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kajartenggul Rt.04 / Rw.01
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami Dusun Kajar Desa
Kajartengguli dan orang tersebut sejak Tahun 1996 bekerja di PT.
BETON JAYA MANUNGGAL yang beralamat di Driyorejo – Gresik
hingga sekarang
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan yang berkepentingan harap
menjadikan maklum adanya

(HERI HANDOKO, A.Md)

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / 196 / 404.7.14.02 / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kajartengguli Kecamatan Prambon
Kabupaten Sidoarjo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : PENIK SUSANTI

Tempat/Tgl Lahir : Pacitan , 04 Mei 1968
Alamat : Dsn. Jabon Rt.03 / Rw.03 Desa Kajartengguli
Kec.Prambon - Kabupaten Sidoarjo
Telah digugat cerai suaminya :
Nama : AMAD RASIT

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 10 Nopember 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dengan alasan sebagai berikut :
1. Antara Suami Istri terus menerus terjadi pertengkaran dan tidak ada harapan rukun kembali
2. Suami meninggalkan rumah dan tidak memberikan nafkah lahir batin sejak bulan mei 2006
sampai sekarang.
3. Suami telah menikah siri dengan perempuan lain
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Kajartengguli, 02 Oktober 2013
Plt. Kepala Desa Kajartengguli
Yang berkepentingan
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
PENIK SUSANTI HERI HANDOKO, A.Md
Saksi Mengetahui
Camat Prambon
BIN SYAHRI __________________

NO : 470 / 97 /404.7.14.02 /2013
Nama : HERI HANDOKO, A.Md

Nama : JARWATI
Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 20 Juli 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dsn, Tengguli Rt.01 / Rw.02 Desa Kajartengguli

Kajartengguli. Dan yang bersangkutan benar-benar tidak
bekerja Adapun surat keterangan ini di minta oleh yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagai persyaratan
masuk di Perguruan Tinggi bagi anaknya yang bernama :
SHARAH MUSTIKAWATI DEWI di Universitas Brawijaya
Malang
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO


NO : 470 / 98 /404.7.14.02 /2013

Nama : SUMARSONO
Tempat/Tgl Lahir : Ngawi, 25 Juli 1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Berlangganan Telepon Rumah dan PDAM. Adapun surat
keterangan ini di minta oleh yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai persyaratan masuk di Perguruan Tinggi
bagi anaknya yang bernama :
SHARAH MUSTIKAWATI DEWI di Universitas Brawijaya
Malang
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO


NO : 470 / 99 /404.7.14.02 /2013

Nama : SUMARSONO
Tempat/Tgl Lahir : Ngawi, 25 Juli 1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Mempunyai Kendaraan atau Mobil. Adapun surat keterangan
ini di minta oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagai persyaratan masuk di Perguruan Tinggi bagi anaknya
yang bernama : SHARAH MUSTIKAWATI DEWI


KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 470 / 99 /404.7.14.02 /2013

Nama : SUHARTO
Tempat/Tgl Lahir : Kediri, 07 Juli 1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Kajartengguli. Dan anaknya yang bernama
AGUNG SEPTIANTO dan APRILIA SUSANTI Adalah anak
kandung sendiri. Surat keterangan ini diminta oleh yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mengurus Akte.

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO


NO : 470 / 75 /404.7.14.02 /2013

Nama : AL ICHWAN
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 08 Januari 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No. NIK : 3515020801810002
No. KSK : 3515022501091537

Jabon RT.02 / RW.03 Desa Kajartengguli Kecamatan
Prambon - Kabupaten Sidoarjo. Dan yang bersangkutan tidak
terdaftar dalam program E-KTP. Adapun surat keterangan ini
dipergunakan untuk sebagaimana mestinya

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO


NO:470 / 114 /404.7.14.02 /2012

Nama : NISRINA NUR FADHILATUR RIFDAH

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 26 Maret 1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Kajartengguli RT.01 / RW.01

Kajar RT.01 / RW.01 Desa Kajartengguli Kecamatan
Prambon - Kabupaten Sidoarjo,
mestinya

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

SURAT KETERANGAN
NO : 470/ 40 /404.7.14.01/2013

Kabupaten Sidoarjo
Nama : MAULANA AKBAR UBAYDILLAH

Tempat/Tgl Lahir : Batam, 15 Juli 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Kajartengguli RT.04 / RW.02
Kec. Prambon – Kab.Sidoarjo
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami Dusun Tengguli RT.04
/ RW.02 Desa Kajartengguli Kec Prambon – Kab. Sidoarjo dan
tercantum dalam KSK No : 12.1402/08/18157
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan yang berkepentingan harap
menjadikan maklum adanya


KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 470/ 39 /404.7.14.01/2013

Kabupaten Sidoarjo
Nama : ANDRI JULIANTO

Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami Dusun Tengguli

RT.01 / RW.02 Desa Kajartengguli Kec. Prambon – Kab. Sidoarjo dan
orang tersebut Selama ini belum mempunyai rumah sendiri.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan yang berkepentingan
harap menjadikan maklum adanya


KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 470/ 116 /404.7.14.01/2012

Alamat : Desa Kajartengguli, Kec.Prambon
Kabupaten Sidoarjo
Nama : PURNOMO SEJATI

Agama : Islam
Pekerjaan : -
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami Dusun Tengguli

RT.03 / RW.02 Desa Kajartengguli Kec Prambon – Kab. Sidoarjo dan
orang tersebut Selama ini belum mempunyai rumah sendiri.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan yang berkepentingan
harap menjadikan maklum adanya

(HERI HANDOKO. A.Md)

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO:470 / 47/404.7.14.02 /2011

Alamat : Desa Kajartengguli,Kec.Prambon
Kabupaten Sidoarjo
Nama : MATHODI
Tempat/Tgl Lahir : Bangkalan,01 – 07 – 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn, Tengguli RT 02 / RW 02 Desa Kajartengguli
Kec, Prambon, Kab. Sidoarjo.

berdomisili di Dusun Tengguli Rt.02/ Rw. 02 Desa
Kajartengguli Kecamatan Prambon -Kabupaten Sidoarjo,
mestinya

(HERI HANDOKO.AMd)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO:470 / 50 /404.7.14.02 /2011

Kabupaten Sidoarjo
Nama : JOSMAN NAIBAHO

Tempat/Tgl Lahir : Pulau Bintang, 28 – 11 - 1982
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn, Jabon RT 02 / RW 03 Desa Kajartengguli

berdomisili di Dusun Jabon Rt.02/ Rw. 03 Desa
Kajartengguli Kecamatan Prambon -Kabupaten Sidoarjo,
Orang tersebut akan melangsungkan perkawinan di Jalan
Sapuran No :12 Badung Jawa Barat

(HERI HANDOKO.AMd)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO:470 / 258 /404.7.14.02 /2014
Nama : SUWONO, BA
Alamat : Desa Kajartengguli,- Kec.Prambon
Kabupaten Sidoarjo
Nama : EKA FITRIANA

Tempat/Tgl Lahir : Jombang, 10 November 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Dsn Guwo Rt.01 / Rw.01 Desa Latsari
Kec. Mojowarno - Jombang
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Latsari, dan

saat ini berdomisili di Dusun Kajar Rt.04 / Rw. 01 Desa Kajartengguli
Kecamatan Prambon -Kabupaten Sidoarjo,

(S U W O N O, BA)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO:470 / 27 /404.7.14.02 /2011

Kabupaten Sidoarjo
Nama : INDAH ARI SESANTI

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 18 – 09 – 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn Jabaon RT 03 / RW 03
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa

Kajartengguli Kecamatan Prambon ,Kabupaten Sidoarjo.
Dan orang tersebut akan mengurus peningkatan status tanah
dan rumahnya dari HGB menjadi SHM.
Adapun letak rumah di Mandiri Residence jalan Jasmin F5 – 15
Desa Jeruk Gamping Kec Krian Kab Sidoarjo.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya harap yang
berkepentingan menjadikan maklum

(HERI HANDOKO.AMd)
KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / 85 /404.7.14.02 /2012

Kabupaten Sidoarjo
Nama : KUNARIYAWAN
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dsn Jabon RT 03 / RW 03
KETERANGAN : Dalam SPPT No. 35.15.020.002.011-0182.0 atas nama kunariyawan

yang terletak di Desa Kajartengguli RT.03 / RW.03 luas bumi 54 M2
Dan luas bangunan 120 M2 adalah tidak benar, yang benar adalah luas
bumi 54 M2 dan luas bangunan adalah 48 M2
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya harap yang berkepentingan
menjadikan maklum


KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / 154 /404.7.14.02 /2013

Kabupaten Sidoarjo
Nama : YUSWO UTOMO ARIKA SYAHRI

Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo/13 Juni 1987
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Jln.Singodipuro Dsn Kajar RT.04 / RW.01 Desa.Kajar Tengguli
KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar - benar penduduk kami dan berdomisili
Di Jln.Singodipuro Dusun Kajar RT.04/RW.01 Desa Kajartengguli
Kecamatan Prambon - Kabupaten Sidoarjo,
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan harap yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.


KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO:470 / 62 /404.7.14.02 /2013


Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 19 Oktober 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Dsn. Tengguli Rt.05 / Rw.02 Ds. Kajartengguli

Tengguli Rt.05 / Rw.02 Desa Kajartengguli Kec. Prambon –
Kab. Sidoarjo, Adapun surat keterangan ini dipergunakan
untuk sebagaimana mestinya


KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO:470 / 63 /404.7.14.02 /2013

Nama : PAIDI
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa



KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO:470 / 64 /404.7.14.02 /2013

Nama : MOCH. ROFIQ

Agama : Islam



KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

NO : 470 / 80 /404.7.14.02 /2013

Nama : MUNIR
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Jabon Rt.04 / Rw.03 Ds. Kajartengguli

Jabon Rt.04 / Rw.03 Desa Kajartengguli Kec. Prambon –


KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO:47/TK-BU/IV/2014

Nama : IFAN SETIYONO

Agama : Islam
Alamat : Dsn. Kajar Rt.04 / Rw.01 Ds. Kajartengguli

Kajar Rt.04 / Rw.01 Desa Kajartengguli Kec. Prambon –


KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
NO : 47 / TK-BU / IV / 2014
Nama : SETIANINGSIH S.Pd AUD

Jabatan : Kepala TK
Alamat : Desa Kedungsugo Kec.Prambon - Kabupaten Sidoarjo
Nama : BHERQILAURA RATURYU

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 28 Mei 2007
Agama : Islam
Asal Sekolah : TK BUDI UTOMO
Alamat : Perum TAS 3 Blok B2 No. 10 Jimbaran wonoayu
KETERANGAN : Anak tersebut benar – benar Murid Tk Budi Utomo Pandokan

Kedungsugo Kec. Prambon
Pandokan, 04 April 2014

Kepala TK BUDI UTOMO
(SETIANINGSIH, S.Pd AUD)

KECAMATAN PRAMBON
SIDOARJO

Surat Ket Domisili

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Domisili

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. BAMBANG YUSWANTO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDHIKA FATCHUR RIZAL

Rt.004 Rw. 001 Gebang Putih Sukolilo - Surabaya

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Kajartengguli, 02 Maret 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs . BAMBANG YUSWANTO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FERA FRANSISCA AGUSTIN

Kajartengguli, 22 Januari 2020

Drs. BAMBANG YUSWANTO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs, BAMBANG YUSWANTO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Kajartengguli, 31 Desember 2019

Drs. BAMBANG YUSWANTO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. BAMBANG YUSWANTO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MIFTAKHUL ROSYIDI

Kajartengguli, 31 Desember 2019

Drs. BAMBANG YUSWANTO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. BAMBANG YUSWANTO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami dan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Kajartengguli, 20 Desember 2019

Drs. BAMBANG YUSWANTO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. BAMBANG YUSWANTO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

KETERANGAN : Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami dan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Kajartengguli, 20 Desember 2019

Drs. BAMBANG YUSWANTO

SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NANANG AFANDY

Kajartengguli, 04 November 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PUTRA HAMBALI RAMADLAN

Kajartengguli, 24 Oktober 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. BAMBANG YUSWANTO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AGUS WIJAYA

Kajartengguli, 28 Februari 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. BAMBANG YUSWANTO