Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

KECAMATAN SAWA

DESA PUDONGGALA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pudonggala menerangkan bahwa :

Nama : Detty Metasari

Tempat, tanggal lahir : Sragen, 29 Mei 1991

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Pemuda Sarjana Penggerak Pembangunan Pedesaan (PSP3)

Alamat : Desa Pudonggala Kecamatan Sawa Kabupaten Konawe utara

Bahwa yang bersangkutan diatas benar-benar warga Desa Pudonggala Kecamatan Sawa
Kabupaten Konawe Utara. Surat keterangan ini berlaku sebagai pengganti KTP sementara.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan seperlunya.

Pudonggala, 8 November 2014

Kepala Desa Pudonggala

Suryanto, A.ma
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

KECAMATAN SAWA

DESA PUDONGGALA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pudonggala menerangkan bahwa :

Nama : Maqfirotul Iman

Tempat, tanggal lahir : Naru Sape, 12 Februari 1991

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Pemuda Sarjana Penggerak Pembangunan Pedesaan (PSP3)

Alamat : Desa Pudonggala Kecamatan Sawa Kabupaten Konawe utara

Bahwa yang bersangkutan diatas benar-benar warga Desa Pudonggala Kecamatan Sawa
Kabupaten Konawe Utara. Surat keterangan ini berlaku sebagai pengganti KTP sementara.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan seperlunya.

Pudonggala, 8 November 2014

Kepala Desa Pudonggala

Suryanto, A.ma
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

KECAMATAN SAWA

DESA PUDONGGALA

Anda mungkin juga menyukai