PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN LUMBANG
DESA KRONTO
Alamat Kantor : Jl. Raya Kronto Wonorejo – Lumbang Kab. Pasuruan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 028/424.317.2.06/2022

Yang betanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kronto, Kecamatan Lumbang
Kabupaten Pasuruan, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : YAHYA
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 05-01-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Weringin Agung RT. 001 RW. 007 Desa Kronto
Kecamatan Lumbang, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Kronto, Kecamatan Lumbang, Kabupaten

Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 13 Desember 2022

Yang diberi keterangan Kepala Desa Kronto

YAHYA ARIFIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN LUMBANG
DESA KRONTO
Alamat Kantor : Jl. Raya Kronto Wonorejo – Lumbang Kab. Pasuruan

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH E-KTP

Yang betanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kronto, Kecamatan Lumbang
Kabupaten Pasuruan, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : YAHYA
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 05-01-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Weringin Agung RT. 001 RW. 007 Desa Kronto
Kecamatan Lumbang, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Kronto, Kecamatan Lumbang, Kabupaten

Pasuruan. Dan belum pernah melakukan perekaman KTP, tidak tercatat di wilayah manapun.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 13 Desember 2022

Yang diberi keterangan Kepala Desa Kronto

YAHYA ARIFIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN LUMBANG
DESA KRONTO
Alamat Kantor : Jl. Raya Kronto Wonorejo – Lumbang Kab. Pasuruan

SURAT JAMINAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : KAYUMI
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 25-08-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Weringin Agung RT. 001 RW. 007 Desa Kronto
Kecamatan Lumbang, Kabupaten Pasuruan.
Menjamin bahwasannya :

Nama : YAHYA
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 05-01-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Weringin Agung RT. 001 RW. 007 Desa Kronto
Kecamatan Lumbang, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Kronto, Kecamatan Lumbang, Kabupaten

Pasuruan. Saya selaku keluarga dari yang bersangkutan, menjamin adalah benar-benar warga
Desa Kronto Kecamatan Lumbang Kabupaten Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 13 Desember 2022

Yang Menjamin Kepala Desa Kronto

KAYUMI ARIFIN
 SURAT JAMINAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : KUSTINAH
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 05-06-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 003 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.
Menjamin bahwasannya :

Nama : MUHAMMAD FENDI

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 10-05-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 003 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo, Kabupaten

Pasuruan. Saya selaku keluarga dari yang bersangkutan, menjamin adalah benar-benar warga
desa Pusungmalang Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 14 November 2022

Mengetahui
Yang Menjamin Kepala Desa Pusungmalang

KUSTINAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PUSPO
DESA PUSUNGMALANG
Alamat Kantor : Jln. Raya Pusungmalang No. 01 Puspo – Pasuruan 67176

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 024/424.317.2.06/2022

Yang betanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo
Kabupaten Pasuruan, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : KOLIK NUR HIDAYAH

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 15-08-2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 001 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo, Kabupaten

Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 8 Desember 2022

Yang diberi keterangan Kepala Desa Pusungmalang

KOLIK NUR HIDAYAH

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PUSPO
DESA PUSUNGMALANG
Alamat Kantor : Jln. Raya Pusungmalang No. 01 Puspo – Pasuruan 67176

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 025/424.317.2.06/2022

Yang betanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo
Kabupaten Pasuruan, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MOCHAMAD SAFIUDIN

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 09-10-2010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 001 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo, Kabupaten

Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 8 Desember 2022

Yang diberi keterangan Kepala Desa Pusungmalang

MOCHAMAD SAFIUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PUSPO
DESA PUSUNGMALANG
Alamat Kantor : Jln. Raya Pusungmalang No. 01 Puspo – Pasuruan 67176

SURAT JAMINAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : KUSTINAH
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 05-06-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 003 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.
Menjamin bahwasannya :

Nama : KOLIK NUR HIDAYAH

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 15-08-2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 001 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo, Kabupaten

Pasuruan. Saya selaku keluarga dari yang bersangkutan, menjamin adalah benar-benar warga
desa Pusungmalang Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 08 Desember 2022

Mengetahui
Yang Menjamin Kepala Desa Pusungmalang

KUSTINAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PUSPO
DESA PUSUNGMALANG
Alamat Kantor : Jln. Raya Pusungmalang No. 01 Puspo – Pasuruan 67176

SURAT JAMINAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : KUSTINAH
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 05-06-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 003 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.
Menjamin bahwasannya :

Nama : MOCHAMAD SAFIUDIN

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 09-10-2010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 001 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo, Kabupaten

Pasuruan. Saya selaku keluarga dari yang bersangkutan, menjamin adalah benar-benar warga
desa Pusungmalang Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 08 Desember 2022

Mengetahui
Yang Menjamin Kepala Desa Pusungmalang

KUSTINAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PUSPO
DESA PUSUNGMALANG
Alamat Kantor : Jln. Raya Pusungmalang No. 01 Puspo – Pasuruan 67176

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH E-KTP

Yang betanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo
Kabupaten Pasuruan, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : KOLIK NUR HIDAYAH

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 15-08-2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 001 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo, Kabupaten

Pasuruan. Dan belum pernah melakukan perekaman KTP, tidak tercatat di wilayah manapun.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 14 November 2022

Yang diberi keterangan Kepala Desa Pusungmalang

KOLIK NUR HIDAYAH

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PUSPO
DESA PUSUNGMALANG
Alamat Kantor : Jln. Raya Pusungmalang No. 01 Puspo – Pasuruan 67176

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 026/424.317.2.06/2022

Yang betanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo
Kabupaten Pasuruan, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : NASUAH
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 11-06-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 001 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo, Kabupaten

Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 8 Desember 2022

Yang diberi keterangan Kepala Desa Pusungmalang

NASUAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PUSPO
DESA PUSUNGMALANG
Alamat Kantor : Jln. Raya Pusungmalang No. 01 Puspo – Pasuruan 67176

SURAT JAMINAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : KUSTINAH
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 05-06-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 003 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.
Menjamin bahwasannya :

Nama : NASUAH
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 11-06-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Pusungmalang RT. 001 RW. 006 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Adalah Benar-benar Penduduk Desa Pusungmalang, Kecamatan Puspo, Kabupaten

Pasuruan. Saya selaku keluarga dari yang bersangkutan, menjamin adalah benar-benar warga
desa Pusungmalang Kecamatan Puspo Kabupaten Pasuruan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 08 Desember 2022

Mengetahui
Yang Menjamin Kepala Desa Pusungmalang

KUSTINAH