PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN PAGELARAN
PEKON PUJIHARJO
Alamat : Jln. Pemuda Pekon Pujiharjo Kecamatan Pagelaran Kode Pos 35375

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU /MISKIN

Nomor : 140/096/18.10.05-2027/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Pujiharjo Kecamatan Pagelaran
Kabupaten Pringsewu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALMA MAULIEDA SYUNNA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pagelaran, 18-04-2007
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Pekon Pujiharjo RT.002 RW.001
Kec. Pagelaran Kab. Pringsewu

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

Nama : ALEX SUNANDAR

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pujiharjo, 29-07-1979
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Pekon Pujiharjo RT.002 RW.001
Kec.Pagelaran Kab.Pringsewu
Dengan seorang wanita

Nama : SITI MAYSAROH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tirtasari, 04-04-1977
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Pekon Pujiharjo RT.002 RW. 001
Kec.Pagelaran Kab.Pringsewu

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar – benar

Penduduk Pekon Pujiharjo Kec. Pagelaran Kab. Pringsewu, dalam kehidupan sehari-
hari tidak mampu / ekonomi lemah .
Yang bersangkutan mengajukan Surat Keterangan Tidak Mampu ini dipergunakan
untuk keperluan Pembukaan Rekening PIP

Demikianlah Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Pujiharjo
Pada tanggal : 22 Mei 2023
Kepala Pekon Pujiharjo

RASIMIN