PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BAGELEN
DESA SOMOREJO
Alamat : Jl. Krendetan – Somorejo KM. 2 Kode Pos : 54174

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Somorejo, Kecamatan Bagelen,
Kabupaten Purworejo menerangkan :

Nama : ROBERTUS MISDI

Tempat, Tanggal Lahir : Purworejo, 23-04-1965
Agama : Katholik
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
NIK : 33.06.04.230465.0001
NO. KK : 33.06.04.120808.4457
Alamat : Dusun Sembir RT 02 RW 01
Desa Somorejo, Kec. Bagelen, Kab. Purworejo

Adalah benar-benar penduduk Desa kami, dan yang bersangkutan adalah orang
tua/wali dari :

Nama : Andrias Dwi Saputro

Tempat, Tanggal Lahir : Purworejo, 05 Juni 1997
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Sembir RT 02 RW 01
Desa Somorejo, Kec. Bagelen, Kab. Purworejo

Nama tersebut di atas menurut pengamatan kami benar-benar tidak mampu

kondisi sosial ekonominya dan sangat perlu kiranya mendapatkan bantuan.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : "Mengajukan Beasiswa UKT di

Politeknik Sawunggalih Aji Kutoarjo".

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk mendapatkan perhatian semestinya

dan harap menjadikan maklum adanya.

Somorejo, 16 September 2021

Yang bersangkutan Kepala Desa Somorejo

ROBERTUS MISDI SUPANGAT