SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Supriyono Kukuh Wibowo

Tempat, tanggal lahir : Wonogiri, 01 Oktober 1970

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Gobeh, Kel. Gedong Kec. Ngadirojo, Kab. Wonogiri

No. Hp : 085325639330

Pekerjaan : Wiraswasta (perantau)

Yang merupakan orang tua dari mahasiswa Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa

Nama : Imron Bondan Sadewa

Tempat, tanggal lahir : Wonogiri, 03 Juli 1999

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Gobeh, Kel. Gedong Kec. Ngadirojo, Kab. Wonogiri

No. Hp : 082289358263

Fakultas/Jurusan : Teknik/Teknik Industri

NIM : 2018012060

Dengan ini menyatakan bahwa penghasilan saya adalah sebesar Rp. 4.000.000 – Rp. 5.000.000/bulan
dengan jumlah tanggungan sebanyak 3 orang. Penghasilan tersebut adalah hasil maksimal yang dapat
saya hasilkan di perantauan bersama istri saya selama 1 bulan. Adapun surat pernyataan ini saya buat
berdasarkan alamat perantauan saya yaitu Desa Sukoharjo, Kec. Buay Madang Timur, Kab. Oku Timur,
Sumatera Selatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi syarat
permohonan beasiswa PPA.

Sukoharjo, 04 Juli 2019

Mengetahui

Suripto Supriyono Kukuh Wibowo

(Kepala Desa Sukoharjo) (Orang tua/Wali)