SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (03-01-2024)
bertempat di Sijunjung, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ZUBIR M
NIK : 1303100306460001
NRP : 46090050
No. Handphone : 081363778645
Alamat : JORONG PAMUATAN BARAT, KEL/DESA. PAMUATAN, KEC.
KUPITAN, KAB. SIJUNJUNG, SUMATERA BARAT

Mengakui bahwa saya memiliki hutang keterlanjuran tunjangan istri dari Maret 2017-
Oktober 2023 sebesar Rp. 30.276.300,-

Saat ini saya tidak mampu membayar sekaligus sehingga saya bersedia dan memohon
dipotong gaji sebesar 30% setiap bulan sampai lunas dan apabila terjadi sesuatu pada diri
saya maka ahli waris bersedia untuk melunasinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan oleh siapapun serta
disaksikan oleh anak saya yang merupakan salah satu ahli waris.

Nama : RONI PAZLAN, S.Pd

NIK : 1303042911730001
No. Handphone : 081363447037
Alamat : WISMA INDAH GAMBOK B.1 MUARO SIJUNJUNG, KEL/DESA.
MUARO, KEC. SIJUNJUNG, KAB. SIJUNJUNG, SUMATERA BARAT

Nama : RIRI MAHDONA

NIK : 1371074501790004
No. Handphone : 085355321069
Alamat : JORONG PAMUATAN BARAT, KEL/DESA. PAMUATAN, KEC.
KUPITAN, KAB. SIJUNJUNG, SUMATERA BARAT

Demikian surat pernyataan dan permohonan ini saya buat.

Sijunjung, Januari 2024

Yang Member Kuasa Yang Menerima Kuasa

ZUBIR M RONI PAZLAN, S.Pd

Yang Menerima Kuasa

RIRI MAHDONA