Borong, 29 September 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bupati Manggarai Timur
Perihal : Lamaran untuk diangkat menjadi di
PPPK Kabupaten Manggarai Timur Borong
Tahun 2023

Denganhormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Katarina Tamu
Tempat / tgl lahir : Manggarai Timur, 04 Juni 1993
PendidikanTerakhir : Diploma Tiga ( D-III )
Jurusan / Program Studi : Kebidanan
FormasiJabatan yang dilamar :Terampil Bidan
LokasiFormasi : UPTD Puskesmas Lawir
Alamat : Golo Waso, Desa Golo Lero, Kecamatan Lamba Leda
Timur Kabupaten Manggarai Timur
Bersama ini saya datang kehadapan Bapak agar sudi kiranya saya dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Manggarai Timur Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :
a. Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Keterangan Asli telah melakukan
perekam kependudukan yang dikeluarkan oleh DUKCAPIL;
b. Scan Ijasah asli;
c. Scan Transkrip Nilai asli;
d. Scan asli surat pernyataan 5 poin Bermaterai;
e. Scan Pas Foto Terbaru
f. Scan Surat TandaRegistrasi (STR) asli yang masihberlaku
g. Surat Rekomendasi/Keterangan Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik
h. Surat Rekomendasi /Surat Keterangan telah bekerja secara terus – menerus;
Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas prtimbangan Bapak
diucapkan terima kasih.

Pelamar

Katarina Tamu
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWIR
GoloWaso, DesaGoloLero, KecamatanLamba Leda Timur
KabupatenManggarraiTimur , Provinsi Nusa Tenggara Timur
Email:Kopimanepkmlawir@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR: 001.2 / 372/ UPTD.PL /IX/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irvansensia Dafrosa Mutiara,S.Tr Keb
NIP : 19890725 201001 2 0004
Jabatan : Kepala UPTD Puksesmas
Unit Kerja : UPTD PuskesmasLawir

Dengan menerangkan bahwa:

Nama : Kristoforus Brito

Tempat/ Tanggal Lahir :Nengkal, 24 Juli 1992
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : UPTD PuskesmasLawir

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Masyarakat di UPTD puskesmas Lawir
selama Lima ( 5 ) Tahun ( 9) Sembilan Bulan terhitung tanggal 01 Januari 2018 sampai Tanggal
31 Desember 2023

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lawir,29 September 2023

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Lawir

Irvansensia Dafrosa Mutiara,S.Tr.Keb

19890725 201001 2 0004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imelda Suryani
Tempat/Tanggal Lahir : Wunis, 08 Maret 1988
Agama : Khatolik
Alamat : Wunis, Desa Benteng Wunis RT 013 RW 002 Kecamatan
Lamba Leda Timur Kabupaten Manggarai Timur
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan Hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/PLRI
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Borong, 30 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Imelda Suryani
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWIR
Alamat : Golo Waso-Desa Golo Lero-Kecamatan Lamba Leda Timur-
Kabupaten Manggarai Timur-Provinsi NTT
Email: kopimanepkmlawir@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA SECARA TERUS MENERUS

NOMOR : 001.2/ 371/ UPTD-PL/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irvansensia Dafrosa Mutiara,S.Tr.Keb

NIP : 19890725 201001 2 0004
Jabatan : Kepala UPTD Puksesmas
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur
Unit Kerja : UPTD PuskesmasLawir

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Kristoforus Brito
Tempat/ Tanggal Lahir : Nengkal,24 Juli 1992
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : UPTD PuskesmasLawir
:

Telah Bekerja Pada UPTD Puskesmas Lawir Sebagai Tenaga kesehatan Masyarakat selama
Lima (5) tahun (9) bulan terhitung mulai tanggal 01 Januari 2018 sampai dengan tanggal 31
Desember 2023 Secara Terus Menerus

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lawir, 29 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Lawir

Irvansensia Dafrosa Mutiara,S.Tr.Keb

19890725 201001 2 0004