Mataram, 05 Oktober 2023

Kepada
Hal : Permohonan diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Pemerinta Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun 2023
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Barat
di_
Mataram

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khaerunnisa’ Khumaero

Tempat/Tanggal Lahir : Mataram / 07 Agustus 1993
Pendidikan/Tahun Lulus : D III Farmasi / 2014
No Ijazah : 8854/D.III/9.3/FIK/2014
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Gili Gede No.32 Lingk Suradadi Barat Kel.Karang Baru,
Kecamatan Selaparang, Kota Mataram

No Hp Hand Phone/Telepon : 087818853301

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Barat, dalam:
Jabatan : Terampil – Asisten Apoteker
Kualifikasi Pendidikan : D III Farmasi
Unit Kerja Penempatan : Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan:

1. Scan Asli Ijazah;
2. Scan Asli Transkrip Nilai;
3. Scan Asli Kartu Penduduk (KTP) Elektronik;
4. Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Scan Surat Pengalaman Kerja;
6. Scan Asli Surat Pernyataan 5 Poin;
7. Scan Asli STR Kesehatan.

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terimakasih.

Hormat saya,

Khaerunnisa’ Khumaero, A.Md.Far

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khaerunnisa’ Khumaero, A.Md.Far
Tempat/Tanggal Lahir: Mataram / 07 Agustus 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gili Gede No.32 Lingk Suradadi Barat Kel.Karang Baru, Kecamatan
Selaparang, Kota Mataram
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan Tindakan pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, POLRI, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPND, PNS, PPPK, Prajurit TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak bernar.

Mataram, 05 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Khaerunnisa’ Khumaero, A.Md.Far