Batu Jangkih, 14 November 2022

Kepada
Yth. Gubernur NusaTenggara Barat
Hal:Permohonan di angkat menjadi Pegawai
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pemereintah dengan Perjanjian Kerja Provinsi Nusa Tenggara Barat
(PPPK) Pemerintah Provinsi Di
Nusatenggara Barat Tahun 2022 Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARLINI
Tempat /Tanggal Lahir : Montong Ajan /17-04-1991
Pendidikan : S1 Keperawatan (Ners)/2014
Nomor Ijazah : 101/083047/J.14-901/VII/2014
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Aik Ngembul Montong Ajan kecamatan Praya
Barat Daya Kabupaten Lombok Tengah
Nomor Telpon/HP : 085333709512

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Provinsi Nusa Tenggara Barat, dalam:
Jabatan : Ahli Pratama Perawat
Kwalifikasi Pendidikan : S1 Keperawatan (Ners)
Unit Kerja Penempatan : RS Mandalika Provinsi NTB

Sebagai bahan Kelengkapan Administrasi, Bersama ini sya lampirkan:

1. Ijazah;
2. Transkrip Nilai;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
4. Pas Foto dengan latar merah
5. Surat Tanda Registrasi (STR)
6. Scan Surat Keterangan/RekomendasiMasa kerja
7. Scan Surat Keterangan telah berkerja paling sedikit 3 (Tiga) tahun secara terus menerus di
tandatangani oleh kepala unit pasilitas layanan kesehatan instansi
8. Surat keterangan oleh kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi peperintah tempat pelamar
bekerja saat ini

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat di terima dan atas perhartian di
sampaikan terima kasih

Hormat saya

( MARLINI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARLINI
Tempat /Tanggal Lahir : Montong Ajan /17-04-1991
Agama : Islam
Alamat : Aik Ngembul Montong Ajan kecamatan Praya
Barat Daya Kabupaten Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan dengan Sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempuyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Perajurit TNI, anggota Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
BUMN/BUMD
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara RI
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat partai politik praktis
5. Bersedia ditempatkan diseluruh seluruh wilayah Negara Repubik Indonesia/Negara lain yang di
tentukan oleh instasi pemerintah.
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tuggas/pindah wilayah kerja/pindahinstansi:
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tuindakan yang di ambil oleh instansi pemerintah,
apabiladi kemuddian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batu Jangkih, 14 November 2022

Yang membuat Pernyataan

(MARLINI)