SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ferdiansyah Sirotujani
Alamat : Jontlak, RT.04 RW.02 Kel.Jontlak Kab.Lombok Tengah
Tempat/Tanggal Lahir : Praya, 28 Desember 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : STIKES Ngudi Waluyo

Dengan ini menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan Mandiri yang beralamat
di Jurang Jaler Kelurahan Jurang Jaler Kec. Praya Tengan Kab. Lombok Tengah.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Praya, 7 Desember 2022

Yang Menyatakan

Ferdiansyah Sirotujani
Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Pembuatan SIPP Praktek Mandiri

Kepada Yth
ketua umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Lombok Tengah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap termasuk gelar
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus pendidikan perawat tahun
Nama perguruan tinggi
Nira PPNI
Nomor STR
Tanggal kadaluarsa STR
: Ns. Ferdiansyah Sirotujani, M.Kep
: Jontlak, Kec.Praya Tengah Kab.Lombok Tengah
: Praya, 28 Desember 1992
: Laki-laki
: 2019
: Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
: 52020590470
: 180171222-4385199
: 28 Desember 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)Praktik Mandiri Di Jurang
Jaler Kelurahan Jurang Jaler Kabupaten Lombok Tengah .

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi kartu tanda anggota KTA PPNI yang masih berlaku
3. Fotokopi ijazah
4. Perawat tempat fotokopi sertifikat kompetensi atau profesi
5. Fotokopi surat tanda registrasi
6. Fotokopi sertifikat Keahlian atau kompetensi penanganan kegawatdaruratan
7. Fotokopi sertifikat keahlian tertentu
8. Pas foto ukuran 4x6 cm, 2 lembar
9. Fotokopi surat pernyataan memiliki tempat praktik
10. Proposal praktik Mandiri

Demikian permohonan saya sampaikan atas perhatian Bapak atau Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon

(Ferdiansyah Sirotujani)