Mataram, 23 September 2023

Kepada
Hal : Permohonan diangkat menjadi Pegawai Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Provinsi Nusa Tenggara Barat
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun di -
Mataram
2023

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Rahma Wati, S.Pd
- Tempat/Tanggal Lahir : Kananga, 02 Juli 1991
- Pendidikan / Tahun Lulus : S1 Pendidikan Kimia / 2013
- Nomor Ijazah : 13708.IS/A.09/PT/IKIP-Mtr/2013
- Agama : Islam
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : RT.008/RW.004 Dusun Tonaga Desa Tonda Kecamatan Madapangga
Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat
- No. Hand Phone/Telepon : 085333454542

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, dalam :

Jabatan : Ahli Pertama - Guru Kimia

Kualifikasi Pendidikan : S1 Pendidikan Kimia
Unit Kerja Penempatan : Dinas Pendiidkan Dan Kebudayaan Provinsi Nusa Tenggara Barat

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Asli Ijazah;
2. Scan Asli Transkrip Nilai;
3. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
4. Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Scan Asli Surat Pernyataan 5 Poin;

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Rahma Wati, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahma Wati, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : Kananga, 02 Juli 1991
Agama : Islam
Alamat : RT.008/RW.004 Dusun Tonaga Desa Tonda Kecamatan Madapangga
Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, PPPK Prajurit TNI, POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk BUMN / BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI /POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bima, 23 September 2023

Yang membuat pernyataan,

( Rahma Wati, S.Pd)