Hal : Lamaran Calon Teladan KB Garut ,12 Januari 2022

Tingkat Kecamatan

Kepada Yth.
Kepala DP3AKB Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Seleksi Teladan
KB
di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : PERA PEDIAWATI

NIK : 3205335402880002
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 19 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/ Program studi : S.1/ Pendidikan Agama Islam
Lokasi Kab/Kota Domisili : Garut
Alamat Email : perapediawatiict@gmail.com
Alamat (sesuai KTP) : Kp Werkip RT 003/ RW 012 Desa Tanjungjaya Kecamatan
Pakenjeng Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat
Dengan ini melamar sebagai Calon Tenaga Lapangan Terdepan Keluarga Berencana (Teladan
KB) di lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 untuk mengisi
formasi Teladan KB Tingkat Kecamatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada
Format pendaftaran sebagai berikut:

1. e KTP Asli
2. Pas foto 4 x6 Berwarna, latar belakang merah
3. Kartu Keluarga (KK) Asli
4. Ijazah Terakhir Asli
5. Curiculum Vitae
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli
7. Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas materai Rp. 10.000,- asli
8. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas Pemerintah Asli
9. Surat Rekomendasi dari Desa wilayah Binaan
10. Surat Keterangan Sudah divaksinasi 2 kali/Peduli Lindungi

Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi Teladan KB Tahun 2022. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(PERA PEDIAWATI)
 SURAT
PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PERA PEDIAWATI

Tempat/ Tanggal Lahir : Garut, 19 Agustus 1987
NIK : 3205335402880002
Agama : Islam
Pendidikan/Program Studi : S.1 Pendidikan Agama Islam
Alamat (sesuai KTP) : Kp Werkip RT 003/ RW 012 Desa Tanjungjaya
Kec.Pakenjeng Kab. Garut Prov. Jawa Barat
Telepon/HP (aktif) : 085157750330

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Mampu mengoperasikan Komputer minimal Aplikasi MS Office (Word, Excel dan
Power Point) dan aplikasi media sosial;
6. Bersedia menerima hasil Seleksi yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi ;
7. Bersedia ditetapkan di lokasi yang ditetapkan;
8. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi Jawa Barat dan tidak menuntut
menjadi ASN Pemrov Jawa Barat;

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah
atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Garut, 12 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

( PERA PEDIAWATI )
 SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PERA PEDIAWATI

Tempat/ Tanggal Lahir
NIK
Agama
Pendidikan/Program Studi
Alamat (sesuai KTP)
Telepon/HP (aktif)
: Garut, 19 Agustus 1987
: 3205335402880002
: Islam
: S.1 Pendidikan Agama Islam
: Kp Werkip RT 003/ RW 012 Desa Tanjungjaya
Kec. Pakenjeng Kab. Garut Prov. Jawa Barat
: 085157750330

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya
dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 12 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

( PERA PEDIAWATI )