SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Apriliani Amanda D. Goa, S. ST

Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 29-04-1992
Agama : Katholik
Pendidikan : D-IV Kebidanan
Jabatan yang di lamar : Bidan – Ahli Pertama
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Gatot Subroto–004/002–Rewarangga Selatan–Ende Timur-Ende
Nomor Telepon/HP : 085327510358

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ende.

Ende, 17 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

( Maria Apriliani Amanda D. Goa )

 Ende, 17 November 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bupati Ende
Perihal : Permohonan mengikuti seleksi Pegawai di-
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Ende
(PPPK) Kabupaten Ende Tahun 2022.

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini ;
Nama : Maria Apriliani Amanda D. Goa, S. ST
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 29-04-1992
Agama : Katholik
Pendidikan : D-IV Kebidanan
Jabatan yang di lamar : Bidan- Ahli Pertama
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Gatot Subroto-004/002-Rewarangga Selatan
Ende Timur-Ende
Nomor Telepon/HP : 0853 2751 0358

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Ende, kiranya saya dapat mengikuti
seleksi Pegawai pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Ende Tahun
2022.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :
1. File Scan Surat Pernyataan 5 (lima) Point sesuai dengan persyaratan instansi yang
sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
2. File Scan surat Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/ Swasta yang
ditandatangani oleh Pejabat di tempat calon PPPK bekerja minimal 2-5 tahun sesuai
dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar;
3. File Scan Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari Dukcapil/ Bukti Identitas
Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh instansi;
4. File Scan Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh
surat keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pendidikan;
5. File Scan Transkip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri
melampirkan transkip nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai indeks Prestasi
Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang pendidikan;
6. File Scan Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
7. File Scan Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai Jabatan yang dipersyaratkan kecuali
Jabatan Administrator Kesehatan dan Entomolog Kesehatan;
Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bupati dapat
mengabulkannya.

Pemohon,

( Maria Apriliani Amanda D. Goa )