Lampiran-3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Surahman
Tempat, Tanggal Lahir : Sengkol 5 Februari
Nomor KTP/Identitas 5202040502850004
Pendidikan : S1- Profesi Apoteker
Universitas Wahid Hasyim
Jabatan yang dilamar : Ahli -pertama Pengawas Farmasi dan makanan
Unit Kerja Penempatan : Zona 1
Jenis Kelamin : Pria
Agama : islam
Alamat : Ds Lungge rt 001 rw 003 Lungge Temanggung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari
Lembaga profesi yang berwenang.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar dan tidak memiliki ketergantungan terhadap
narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.
8. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga (bagi wanita)
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah.
10. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Badan POM.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi PPPK Badan Pengawas Obat dan Makanan Tahun Anggaran 2022.
2 Januari 2022 1)
Yang membuat pernyataan

(Surahman)

Catatan :
1)
Diisi Kota / Kab dan Tanggal
2)
Diisi nama lengkap dan di tanda tangani
dengan warna hitam
3)
Pelamar mengisi kolom surat pernyataan tanpa mengubah format