Kamis, 5 Januari 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Richard Jordy Decroly Samalam

NIK : 7103141902000301
Tempat/Tanggal Lahir : Bitung, 19 Februari 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Pranata Komputer
Pendidikan pada saat melamar : S-1 Teknik Informatika
Universitas : Universitas Parna Raya Manado
Alamat Domisili : Tahuna

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pengawas swasta;
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
5. Sehat jasmani dan rohani;
6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
7. Berkelakuan baik;
8. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Kelautan dan Perikanan di seluruh wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
9. Tidak memiliki cacat fisik, tidak buta warna, tidak bertato, dan tidak bertindik (kecuali ketentuan
adat, khusus pelamar Jabatan Pengawas Perikanan yang melampirkan sertifikat
BST/ANKAPIN/ATKAPIN/ATT/ANT).*

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data dan informasi yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Pengadaan PPPK KKP Formasi Tahun 2022. Atas perhatian
Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Richard Jordy Decroly Samalam