S{,IRAT PERNYATAAN DATA DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

: IRZON MEIDITR{
^i-ama
NIK : I 504062005990002
TempatiTanggal Lahir : PENINJAUAN,20-O5- 1 999
Agarna : ISLAM
AlamatKTP : SUNGAI RENGAS, RT/RW 001/O00.KEC,MARO SEBO ULU

dengan ini r.nenyatakan den-{an sesungguhnya bahwa saya

l. Warga Negara lndoncsia yang bcrlakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, sctia, dan taat kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesaluan Republik Indor.resia;
2. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan -vang dilamar;
3. tidak mengonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika. prekursor,
dan zat adiktif lainnya;
4. bcrkelakuan baik dan tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilarr yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
5. tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yangdinyatakan oleh
Kepolisian Ncgara Republik Indonesia;
6. tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
7. tidak pernah diberhentikan dengan honnat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, PPPK. prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak den-ean hornrat sebagai pegawai swasta;
8. tidak berkedudukan sebagai caion PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Ncgara Republik Indonesia:
9. tidak mcrladi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
10. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
11. bersedia diternpatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
I2. tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi
calon ASN sebelumnya;
13. tidak berstatus scbagai peserla lulus selcksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan pcnetapan
NIP/NI PPPK.
Demikian penlyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia difuntut di rnuka pengadilan serla
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila cii kemudian hari terbukti
pcmyataan saya ini tidak benar.

Duri, 2 Oktober 2023

Yang Membuat P xny a|aan,

(TRZON